Informace z kongresu AUA

Chtěl bych podat několik kusých zpráv z průběhu kongresu AUA v San Francisku. San Francisko je město na kopcích, mezi nimiž se prohání čerstvý vítr z Tichého oceá­nu. Tento čerstvý vítr se stal katalyzátorem samotného kongresu AUA. Kongres probíhal, jak tomu už v USA bývá, ve strhujícím tempu - začátky přednášek v 6.00 a konec denního programu ve 20.00, paralelně 4-6 sekcí.

Samozřejmě nelze postihnout v krátkém článku všechno to, co bylo v pěti kongresových dnech řečeno, informace jsem rozdělil do jednotlivých celků.

Karcinom prostaty: o karcinomu prostaty již bylo vyřčeno mnohé, nicméně stále se jedná o nejvíce diskutovanou oblast v urologii. Ani tento kongres nebyl výjimkou. Byla diskutována problematika prognostických faktorů před a po provedení radikální prostatektomie.

Partin ve svém sdělení používá jako významný prediktivní faktor PSADT (PSA doubling time), především pro srovnání v klinických studiích. Jako hranici používá cut off 10 měsíců. Četnost přežití při PSADT delším než 10 měsíců je 85 %, kratším než 10 měsíců pak 47 %.

Stevenson a Han ve dvou studiích prokázali účinnost radioterapie jako adjuvantní léčby při selhání RAPE u karcinomu prostaty. Třicetšest procent nemocných po RAPE a RT přežívalo v multicentrické studii Stevensona a 25 % pacientů přežívalo i po 10 letech ve studii Hana.

V jednom z postgraduálních kurzů věnovaných karcinomu prostaty upozornil Scardino na existenci webové stránky plné nomogramů: www.nomogram.com. Prevence karcinomu prostaty je stále téma aktuální, i když výsledky studií s použitím finasteridu přinesly kontroverzní výsledky. Proto v současnosti nelze doporučit žádná profylaktická opatření. Finasterid snižuje incidenci karcinomu prostaty oproti placebové skupině cca o 25 %, oproti tomu zvyšuje riziko výskytu high risk CaP cca 1,7×.

Velmi mě zaujala přednáška state of art o chemoterapii (CHT) karcinomu prostaty Dr. Logothesise. Kromě dokonalého přednesu Logothesis rozebral současné možnosti chemoterapie karcinomu prostaty. Chemoterapie nepřináší prodloužení života, nicméně oddaluje dobu progrese o 10 až 12 měsíců. Probíhá několik kontrolovaných studií, s protichůdnými výsledky. Nadějné jsou výsledky u rizikových pacientů s androgenně independentním lokálně pokročilým karcinomem prostaty. Studie se zaměřením na efektivitu chemoterapie v prevenci a léčbě skeletálních metastáz prokazuje uspokojivý vliv na kvalitu života pacientů. Nelze nepodlehnout optimizmu doktora Logothesise v pohledu na vývoj chemoterapie karcinomu prostaty. Doporučuji tuto přednášku zhlédnout na webcastu AUA ze San Franciska 2004 http://www.prous.com/aua2004/lectures.asp.

Dle Millikana je CHT (ketokonazol + Doxorubicin, nebo vinblastin a estramustin) verzus HT (LHRH agonisty nebo orchiektomie) při terapii pokročilého karcinomu prostaty statisticky bez rozdílu v přežití.

Karcinom močového měchýře: velká pozornost je věnována hledání nových diag­nostických markerů. Betaly potvrdil pozitivní korelaci mezi přítomností dendritických buněk v moči a přítomností nádoru. Kim nalezl pozitivní korelaci mezi denzitou žírných buněk a gradingem tumoru. Nicméně cytologie a cystoskopie zatím zůstávají zlatým standardem diagnostiky karcinomu močového měchýře.

Vzhledem k odlišnému chování různých nádorů je nutno nalézt spolehlivý marker progrese a metastatického potenciálu tumorů močového měchýře. Jako slibné se mohou jevit receptory CXCR4, exprese binding proteinu 2 pro insulin like factor, N-cadherin či VEGF (vascular endothelin growth factor).

S velkou radostí jsem při brouzdání mezi postery zahlédl jméno Dr. Babjuka pod multicentrickou prací o BLCA-4 proteinu, vysoce specifickém markeru karcinomu močového měchýře detekovaného v moči.

Cytologie je stále nejvýznamnějším diagnostickým testem. Dotan prezentoval sledování 114 pacientů s pozitivní cytologií a negativním histologickým vyšetřením. Dle výsledků je nutné pacienty přísně sledovat. Až 72 % pacientů v pozdějším období bylo diagnostikováno s nádorovým onemocněním močového měchýře. Z toho 95 % recidivujících, 14 % invazivních a v 5 % se vyskytly nádory v horních močových cestách.

Urovision je nový neinvazivní test, jehož efektivitu v diagnostice karcinomu močového měchýře prezentovali autoři Bomfim, Hedgepeth a Sarosdy. Jedná se o fluorescenci in situ s analýzou několika chromozomů: 3; 7; 17 a 9p21. Výsledky těchto studií jsou velmi optimistické a převyšují senzitivitu cytologie.

Pro pacienty je nepochybně důležitá nejen progrese ale i četnost recidiv, které vyžadují byť minimální operační endoskopický zásah. Courad prokázal, že dlouhodobá, profylaktická dávka mitomycinu C intravezikálně počet těchto recidiv signifikantně snižuje.

O snížení rizika recidiv karcinomu močového měchýře referoval také Sylvester, který provedl metaanalýzu peroperační intravezikální chemoterapie. Jednorázová peroperační intravezikální chemoterapie signifikantně redukuje recidivy karcinomu močového měchýře u nemocných s Ta a T1 karcinomem. Je metodou volby u pacientů s nízkorizikovým a solitárním tumorem močového měchýře, která je doporučena i jako iniciální terapie rizikového nádoru.

U 1-3 % pacientů s karcinomem močového měchýře dojde k recidivě karcinomu v horních močových cestách. Vzhledem k náročnosti exaktního vyšetření horních močových cest je nelze rutinně vyšetřovat u všech nemocných s karcinomem močového měchýře. Proto se Premoli pokusil stanovit rizikové faktory podle databáze 375 pacientů sledovaných od roku 1975 do roku 1995. V této skupině se objevila recidiva u 13 pacientů (3,4 %). Signifikantním rizikovým faktorem byl výskyt dvou a více recidiv v močovém měchýři s průměrným intervalem nálezu mezi jednotlivými recidivami pod 12 měsíců. Recidiva karcinomu v horních močových cestách se objevila do 22 měsíců po primozáchytu, bez závislosti na iniciální terapii.

Kontinenci Studerovy plastiky hodnotil Perimenis. V 5, 10 a 15letých intervalech dosáhl noční kontinence 72 vs 60 vs 25 % a denní kontinence 94 vs 91 vs 75 %.

Laparoskopickou modifikaci Mainz pouch II s předchozí RACE prezentoval Deger. Průměrný operační čas byl 7,4 hodiny, kontinence byla přes den 100 % a v noci 92 % po 33 měsících od operace.

Stein z Mainzu srovnal komplikace ileálního, transverzálního a sigmoideálního kon­duitu. Nejvyšší procento komplikací se vyskytlo u ileálního konduitu, přesto reoperace nebyly statisticky vyšší než u zbylých dvou. Časné komplikace se vyskytly v 16, 7,6, 7,1 %, pozdní komplikace ve 28,3, 40,8 a 34,5 % případů. Reoperaci si vyžádalo 9, 4, 5 % komplikací a nějakou intervenci si vyžádalo 12,7, 13,9 a 20,4 % pozdních komplikací.

Se zajímavým sdělením přišel Critz, který zjistil u pacientů po brachyterapii karcinomu prostaty 3× vyšší riziko vzniku uroteliálního karcinomu močového měchýře, než u běžné populace.

Poněkud pesimisticky vyznělo sdělení Lernera, týkajícího se podávání BCG u rizikových pacientů s Ta, T1 a TIS. Autoři provedli rozbor 501 pacientů v rámci studie SWOG 8507. BCG nemá vliv na interval recidivy. Čas recidivy neovlivní vyšší riziko smrti. I riziko podstoupení cystektomie bylo obdobné u skupin nemocných s časnou či pozdější recidivou. Jen lehce vyšší podíl cystektomií byl zaznamenán u pacientů s časnější recidivou tumoru. Podíl invazivních tumorů byl však stejný.

V duelu věnovanému karcinomu močového měchýře se utkal dvě pojetí radikální cystektomie: provádět tuto operaci s radikální prostatektomií nebo pouze s enukleací prostaty. V proběhlém duelu mě svými argumenty přesvědčil Stein oproti Vallancianovi o vhodnosti provedení cystektomie a radikální prostatektomie, tak jak je prováděna na mnoha pracovištích.

Terapie hot flushes Depo Proverou 400 mg/i. m. byla úspěšná v 92 % dle Langerstroera.

Benigní prostatická hyperplazie: několik posterů a přednášek bylo věnováno dlouhobým výsledkům terapie dutasteridem, který je novým duálním blokátorem 5-alfa reduktázy a alfuzosinem 10 mg, prolongovanou formou alfablokátoru. V obou případech byla publikována data s dobrým terapeutickým výsledkem a příznivým výskytem nežádoucích účinků.

Zajímavým sdělením byl poster Arakiho, který studoval efekt loxoprofenu (nesteroidního antirevmatika) na nykturie, jejichž frekvenci snižoval až dvojnásobně.

Bonmot dr. Roehrborna při prezentaci highlights říká o terapii BPH asi vše: symptomy nám řeknou, kdy léčit, PSA a objem pak jak léčit.

Inkontinence: urgentní inkontinence a frekventně urgentní syndrom jsou velmi obtěžujícími onemocněními. Proto je v současném výzkumu věnována značná pozornost jejich diagnostice a léčbě.

Kumar zhodnotil biopsii pacientek s urgentně frekvenčním syndromem a urgentní inkontinencí. Srovnání provedl s biopsiemi nemocných indikovaných pro jiné onemocnění a nalezl signifikantně zvýšené hladiny ATP v urotelu symptomatických žen (ATP 3791 pmol/gm tkáně, zatímco v kontrolní skupině se hladina ATP pohybovala okolo 77 pmol/gm).

Vemulakonda z Houstonu prokázal na myších, že vyšší hladiny ATP jsou asociovány se zánětlivými změnami. Mechanoreceptory v detruzoru reagují zvýšeným uvolňováním ATP na zánět. Intravezikální aplikace BTX (botulotoxinu) uvolňování ATP snižuje. Tato reakce je nezávislá na muskarinových a nikotinových receptorech. Takto lze vysvětlit efektivitu botulotoxinu u pacientů s farmakorezistentním onemocněním.

Dalším sdělením z bazálního výzkumu je použití kmenových buněk u stresové inkontinence. Na první pohled se zdá takto formulované zadání jako mimo realitu. Nicméně Strasser z Insbruku publikoval malou skupinu 10 pacientů (7 pacientek, 3 muži po RAPE). Použil autologní kmenové buňky (fibroblasty, myoblasty), které po získání a následné kultivaci a replikaci aplikoval parauretrálně s minimálními nežádoucími účinky a plným efektem u 8 nemocných, kteří jsou kontinentní. U dvou zbývajících byl výsledek ovlivněn předchozí pánevní radioterapií.

TVT a PVS (pubovaginální sling) jsou operace dominující v operativě stresové inkontinence. Jejich srovnání provedl Herschorn v retrospektivní studii. Kontinence byla zachována po 40 měsících u 80 z 95 žen (84 %) po PVS a 58/59 (98 %) žen po TVT po 30 měsících.

Gelling publikoval výsledky svého sledování aplikace systému ProACT (Adjustable Continent Therapy). Jedná se o transperineální parauretrální aplikaci silikonových balonků. Tato metoda je jednodušší jako aplikace AUS (artificiálního svěrače). Do studie bylo zařazeno 64 žen, které byly sledovány 6-24 měsíců. Kontinence byla zajištěna při aplikaci jednoho balonku ve 23 %, při aplikaci dvou balonků 53 %, u 23 % pacientek bylo nutno k dosažení kontinence aplikovat více jak 4 balonky. V průběhu sledování byla plná kontinence vs částečná kontinence (zlepšení) zajištěna u 52 % vs 22% po 6 měsících, 54 % vs 16 % po 12 měsících a 50 % vs 50 % po 24 měsících.

Sakrální neuromodulace se stává stále populárnější chirurgickou metodou v neurourologii. Yang v multicentrické studii u 216 pacientů prokázal, že je výhodnější zvolit fázovou aplikaci INTERSTIMu, neboť efektivita fázové aplikace oproti one stage výkonu je 80 % vs 55 %. Nejvyšší efektivity sakrální neuromodulace dosáhl v indikacích urgentní inkontinence 70 %, dále pak léčby frekvenčně urgentního syndromu (FUS) 68 % a vysoké efektivity dosáhl i v terapii retence 59 %.

Pediatrie: sakrální neuromodulace se nevyhýbá ani dětské urologii. Hemphreyes aplikoval INTERSTIM 16 dětem. Kontinence dosáhl u 58 %, enuréza vymizela u 83 % a retence vymizela u 73 % dětí. Bolestivé syndromy vymizely v 60-80 %. (Co se týče vymizení bolestivých syndromů i Comiter prokázal 79 % terapeutický efekt při aplikaci sakrální neuromodulace u dospělých.)

Agarward referoval o svých zkušenostech 79 chlapců s retraktilním varletem. Doporučuje tyto chlapce ročně sledovat až do puberty, neboť prokázal, že k descenzi retraktilního varlete dojde pouze v 33 %, obvykle okolo 6,7 roku. Třicetosm procent nálezů retraktilního varlete zůstane intaktních a 29 % retraktilních varlat podlehne ascenzi a vyžaduje operační řešení orchidopexí.

Dlouhodobá chemoprofylaxe u dětí s vezikoueterálním refluxem je stále zvažována jak rodiči, tak pediatry. Karpman provedel revizi literatury a zjistil, že dlouhodobé podávání TMP-SXT má minimum nežádoucích účinků 1,4-7,4/100 000 pacientů. Data týkající se podávání Furantoinu jsou velmi podobná.

Mezi diskutovanými postery se objevila randomizovaná, prospektivní, dvojitě slepá studie srovnání léčby akutní pyelonefritidy ciprofloxacinem s kontrolní skupinou, která byla léčena: cefiximem, kotrimoxazolem, nebo ceftazidimem, přednesená Liebermanem. Byl posuzován vliv ciprofloxacinu na výskyt artropatií 42 dní po zahájení léčby. Účinnost fluorochinolonu odpovídala kontrolní skupině. Výskyt vedlejších účinků ciprofloxacinu byl 7,6 %, většina byla stupně I-II, všechny byly reverzibilní.

Průlomovým sdělením v chirurgickém řešení myelodysplazií je práce Xiaoa. U 20 dětí se spina bifida provedel laminektomii a mikroanastomózu ventrálních lumbálních drah mezi oblastí L5-S3. Dosáhl velmi pěkných úspěchů: 3/4 pacientů s hyperreflexií detruzoru a DSD nyní močí normálně, s normálními urodynamickými parametry. Průměrná kapacita močového měchýře stoupla ze 72 ml na 210 ml, reziduum kleslo z 282 na 38 ml.

Dodson ve svém sdělení potvrdil již známou věc, že je lépe hypospadii operovat v raném věku. Prezentoval skupinu mužů 10-62letých (v průměru 13 let). Pooperačně se vyskytlo okolo 45 % komplikací, nejčastěji fistulace (32 %) a striktury (10 %). Tyto hodnoty vysoce překračují komplikace u dětí.

Děti s výskytem urolitiázy velmi často trpí absorpční hyperoxalurií. Toto onemocnění se vyskytuje familiárně a Samuelson prokázal poruchy na l. chromozomu jak u rodičů, tak u dětí trpících touto poruchou.

Burnus srovnával laparoskopickou a otevřenou pyeloplastiku u dětí a došel k poznání, že obě mají podobné výsledky a podobný čas pobytu v nemocnici (2 dny laparoskopická pyeloplastika, 3 dny otevřená pyeloplastika z lumbotomie).

Infektologie v urologii: několik posterů a přednášek se věnovalo APF (antiproliferativnímu faktoru), který je syntetizován pouze epitelem močového měchýře a může hrát významnou roli jako biologický marker v diagnostice intersticiální cystitidy. Jedná se o 9-aminopeptid inhibující G2 fázi replikace/proliferace.

V terapii se amitriptilin stále používá jako účinné symptomatologikum.

Intravezikální aplikace alkalizačních látek se neprokázala jako výhodnější v redukci bolestivých symptomů u intersticiální cystitidy.

Zajímavým výsledek podala studie NIH: CIPROFLOXACIN + TAMSULOSIN: v randomizované studii na 196 mužích nebylo prokázáno zlepšení efektu kombinace farmak oproti placebu.

Andrologie: hypertenze je považována za jednu z hlavních příčin erektilní dysfukce. Zajímavá data přednesl Sun na ED kurzu pořádaném Elli Lilly. Poukázal na to, že erektilní dysfunkce může být symptom upozorňující na počínající HN. 19 % pacientů s HN má ED, zato 41 % mužů s ED trpí HN.

V této sekci mě zaujala dvě kontroverzní sdělení týkající se indikací k provedení varikokelektomie. O´Brien prezentoval studii 145 infertilních párů, kdy se muži podrobili mikrochirurgické varikokelektomii. Cílem této studie bylo zhodnocení GnRH testu jako prediktivního faktoru pro indikaci k varikokelektomii. Pooperačně došlo k signifikantnímu zvýšení koncentrace a motility spermií, ale ke spontánní koncepci došlo jen u 34 % párů. Z rozborů dat získaných před a pooperačně nenalezl FSH elevaci po GnRH stimulaci jako prediktivní faktor. Naopak Bach vyslovuje domněnku, na podkladě výsledků 102 provedených GnRH stimulačních testů, že GnRH stimulační test je dobrým prediktorem úspěšně indikované varikokelektomie.

Said provedl srovnání kryoprezervátu semene pacientů s malignitou (testikulární, Hodgkin a nonHodgkin.) a zdravých dárců. Zjistil, že u malignit je kvalita semene horší než u zdravých dárců, nicméně riziko kryodefektů je u obou skupin podobné.

Brugh ve futuristické state of art přednesl svou vizi terapie infertilních mužů. Velmi hezky popsal možnosti transplantace kmenových buněk do varlete, včetně etických kontroverzí. I tato přednáška je vystavena na webcastu AUA - <a href="http://www.prous.com/aua2004" target="_blank">http://www.prous.com/aua2004</a>/.