Ve dnech 4. a 5. června 2004 se v Hradci Králové uskutečnily v pořadí již 8. pracovní dny Sekce klinické farmacie ČFS. Letošní ročník byl tématicky zaměřen na problematiku farmakoterapie v urologii a nefrologii: dva bloky přednášek, ve kterých zaznělo celkem 7 příspěvků, doplnil blok volných sdělení a již tradiční workshopy věnované praktickému řešení kazuistik.

Odborný program zahájil prof. MUDr. Vladimír Tesař, CSc. (I. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha), který přednesl sdělení s názvem -ACE inhibitory a antagonisté AT1 receptoru pro AT II v terapii chronických nefropatií-. Renoprotektivní účinek ACE inhibitorů a sartanů je dobře znám: selektivní dilatace eferentní arterioly v ledvinách umožňuje dosáhnout při srovnatelném snížení systémového tlaku krve zároveň vždy i většího poklesu tlaku v ledvinách, než jaký lze očekávat po podání ostatních antihypertenziv. Terapii ACE inhibitory nebo sartany je třeba u normotenzních diabetiků zahájit nejpozději ve stadiu mikroalbuminurie, u nediabetických nefropatií pak vždy při proteinurii vyšší než 1 g/den. Vzhledem k závislosti efektu na dávce (hodnoceno dle proteinurie) by v každém případě měla být podána maximální tolerovaná dávka.

Mezi základní předpoklady pro optimální terapii patří hledání rizik poškození pacienta. Metoda řešení rizik farmakoterapie SAZE (signál, analýza, změření a eliminace rizika) byla podrobně představena již na minulých odborných setkáních a jak nyní demonstroval doc. RNDr. Jiří Vlček, CSc. (Katedra sociální a klinické farmacie, FaF UK, Hradec Králové), lze ji s úspěchem aplikovat také v souvislosti s antibiotickou léčbou infekcí močových cest i jiných. Doc. Vlček nejprve definoval obecné kategorie rizik (riziko non-compliance, život ohrožující riziko, riziko snížení kvality života, riziko nevhodných kombinací léčiv) a poté se zabýval již konkrétními riziky typickými pro celé skupiny ATB (-class effects-, např. vliv na endogenní flóru, fotosenzivita, krystalurie atd.) i riziky specifickými pro jednotlivá antibiotika.

MUDr. Marie Belejová, Ph.D. (Ústav farmakologie LF UP a FN Olomouc) hovořila o základních principech farmakoterapie infekcí dolních a horních cest močových. Zásadou léčby infekcí dolních cest močových a nekomplikované pyelonefritidy je podání antibiotik, která se koncentrují v moči. Lékem první linie je cotrimoxazol, teprve při intoleranci nebo alergii se podávají cefalosporiny 1. a 2. generace, aminopeniciliny a fluorochinolony (v tomto pořadí). Jednodenní schéma léčby cystitidy je již překonáno, léčba by měla trvat minimálně 3 dny, optimálně 5 dní, recidivující záněty je třeba léčit 7 až 10 dní s následnou dlouhodobou profylaxí. Při léčbě komplikované pyelonefritidy je v první řadě nutné zajistit drenáž močových cest, antibiotická léčba pak zahrnuje látky s dobrým průnikem do intersticia: cefalosporiny 2. a 3. generace, aminoglykozidy, fluorochinolony a potencované aminopeniciliny (v tomto pořadí). Dostatečně dlouhá doba podávání ATB je zde rovněž nezbytná, jinak hrozí progrese zánětu do chronicity.

Vulvovaginální infekce představují, dle slov as. MUDr. Jaromíra Mašaty (Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha), jeden z nejčastějších problémů běžné gynekologické praxe. Vedle trichomoniázy, vulvovaginální kandidózy, bakteriální vaginózy, atrofické vaginitidy a genitálního herpesu je do této skupiny infekčních onemocnění řazena i relativně nově popsaná poševní laktobacilóza. Symptomy velmi připomínají rekurentní vulvovaginální kandidózu, nicméně kultivační testy na přítomnost plísní jsou v tomto případě negativní a antimykotická léčba neefektivní. Doporučuje se aplikovat ampicilin 500 mg 4× denně (1 týden) nebo amoxicilin 500 mg 3× denně, možnou alternativou jsou potencované aminopeniciliny. Při alergii na penicilinová antibiotika se podává doxycyklin 100 mg 2× denně (10 dní). Dr. Mašata obecně varoval před podceněním diagnostiky, zejména před stanovením diagnózy pouze na základě telefonické konzultace, event. před stanovením diagnózy samotnou pacientkou a následnou samoléčbou.

Jak uvedl MUDr. Miloš Broďák (Urologická klinika, FN Hradec Králové), farmakoterapeutické přístupy k léčbě močové inkontinence jsou založeny především na ovlivnění receptorů vegetativního nervového systému v oblasti močového ústrojí a liší se dle typu inkontinence. Zlatým standardem v léčbě urgentní inkontinence zůstává oxybutinin, ačkoliv častý výskyt nežádoucích účinků je základním problémem, který komplikuje léčbu parasympatolytiky. Nadějnější jsou z tohoto hlediska léčiva, která vykazují vyšší selektivitu k receptorům močového měchýře - významně méně nežádoucích účinků jeví např. tolterodin nebo zatím neregistrovaný darifenacin. Další možnosti pro léčbu urgentní inkontinence představují imipramin, estrogeny a nově také desmopresin. V léčbě stresové inkontinence, která však bývá méně efektivní, se využívá zejména ?-sympatomimetik (midodrin), estrogenů nebo imipraminu.

Doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc., (Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha) podal komplexní přehled farmakoterapeutických možností v léčbě erektilních dysfunkcí. Současný trend, který úzce souvisí s novými poznatky o fyziologii erekce, však směřuje především k farmakům působícím specificky na topořivé tkáně penisu. Jedná se o intrakavernózní injekce vazoaktivních látek (PG E1 ad.) a inhibitory PDE 5. Doc. Zvěřina upozornil na zřejmou tendenci porovnávat novější inhibitory PDE 5 (tadalafil, vardenafil) s prvním zástupcem této skupiny, sildenafilem. Zatímco srovnatelný účinek lze očekávat u dávek 100 mg sildenafilu, 20 mg tadalafilu a 20 mg vardenafilu, vzájemné porovnání nižších dávek těchto látek je mnohem obtížnější.

Mgr. Daniela Fialová (Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Katedra sociální a klinické farmacie, FaF UK, Hradec Králové) připravila přednášku na téma -Farmakoterapie a renální postižení z pohledu polékových rizik-. Ledviny jsou jedním z hlavních eliminačních orgánů a jejich poškození proto může významně ovlivnit farmakokinetické i farmakodynamické vlastnosti léčiv, která se vylučují přednostně do moči. Nicméně samo působení léčiv může různými (přímými i nepřímými) mechanizmy vést k poškození renálních funkcí. Hodnocení glomerulární filtrace se provádí na základě stanovení renální clearance kreatininu - pro vysokou chybovost se dnes již upouští od metody založené na 24hodinovém sběru moči a provádí se odhad clearence kreatininu z jeho koncentrace v plazmě. Jak závěrem uvedla Mgr. Fialová, problematika nefrotoxicity léčiv, odhadu renální clearance a úpravy dávkovacích schémat u pacientů s renální insuficiencí skýtá řadu příležitostí pro uplatnění klinických farmaceutů.

V bloku volných sdělení vystoupila PharmDr. Alena Linhartová (Lékárna FTNsP, Praha) s příspěvkem věnovaným konzultační činnosti prováděné v lékárně FTNsP, který volně navazoval na sdělení publikované v dubnovém čísle Časopisu českých lékárníků. Účastníkům konference byla nyní představena finální verze dokumentace, kterou pro účely konzultací lékárníci ve FTNsP vytvořili a která jim tuto činnost umožňuje průběžně vyhodnocovat, a následně byli seznámeni se základními výstupy, které dokumentace nabízí (návštěvnost konzultačních dnů, základní demografické údaje návštěvníků, edukovanost, compliance s léčbou, výskyt nežádoucích účinků a nevhodných kombinací léčiv, výskyt případů neléčené a nekompenzované hypertenze mezi pacienty využívajícími konzultačních služeb lékárny).