www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2025;26(1):35-38 / UROLOGIE PRO PRAXI 37 VE ZKRATCE Diferenciální diagnostika hematurie ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ VYŠETŘENÍ Mikrohematurie: známky nefritického syndromu (otoky, hypertenze) extrarenální příznaky poukazující na systémové onemocnění, např. artritida, purpura nebo exantém, postižení plic, ORL oblasti, hemoptýza, sicca syndrom, Raynaudův fenomén známky hemoragické diatézy (epistaxe, meno- či metroragie, nepřiměřené krvácení po traumatu nebo operaci) osobní anamnéza – onemocnění ledvin, nefrolitiáza, prodělané operace (ledvin, močových cest a sousedících orgánů), farmakologická anamnéza (antiagregační terapie) rodinná anamnéza onemocnění ledvin, konkrétně onemocnění glomerulů (např. Alportův syndrom) (3) VYŠETŘENÍ MOČI Hodnocení barvy moči: Při hematurii červená nebo hnědá. Pokud je po centrifugaci červený pouze sediment a supernatant má normální barvu, jedná se o hematurii. Pokud je červený sediment i supernatant, buď obsahuje hem, nebo neobsahuje hem (léky, potraviny – viz Tab. 1). Indikátorové močové papírky (strip, dipstick): Jde o semikvantitativní vyšetření zaměřené na analýzu základních biochemických parametrů, má další nadstavbu v podrobnějším chemickém vyšetření moči. Stanovení krve je založeno na průkazu hemoglobinu (pseudoperoxidázová aktivita, zbarvení chromogenního substrátu při reakci s hemoglobinem). Při hemoglobinurii se indikační zóna zbarví rovnoměrně modře. Při erytrocyturii se vytvoří intenzivně zelenomodře zbarvené tečky až skvrny. Falešná pozitivita je vzácná, může nastat po požití vyšších dávek vitaminu C. Mikroskopická analýza močového sedimentu (nověji vyšetření metodou průtokové cytometrie nebo metodou digitálního snímání částic): Fyziologická erytrocyturie – (obvykle) do 2 erytrocytů/zorné pole. Kvantitativně rozdělujeme na „malou“ (< 50), „velkou“ (50–150) a „masivní“ (> 150 erytrocytů na zorné pole) (2). Diagnostika glomerulární erytrocyturie – fázový kontrast, indikátorové proteiny Glomerulární hematurie vzniká jako důsledek poškození glomerulárních kapilár. Při průchodu erytrocytů poškozenými kapilárami dochází k jejich deformaci. Tyto erytrocyty nazýváme dysmorfní. Spolehlivým důkazem glomerulární erytrocyturie je průkaz erytrocytárních válců v prostém močovém sedimentu, což je poměrně vzácný nález (Obr. 1). Nejpraktičtější je morfologické hodnocení erytrocytů vyšetřením ve fázovém kontrastu. Vyšetření provádí pracovník s erudicí k tomuto výkonu (podle lokálních zvyklostí zpravidla nefrolog nebo biochemik) na doporučení indikujícího ošetřujícího lékaře (obvykle nefrologa, urologa, pediatra, praktického lékaře či jiného specialisty). Pro toto vyšetření je potřeba použít mikroskop vybavený speciálním objektivem a kondensorem, které umožňují lépe zobrazit formace s indexem lomivosti jako voda, čili k rozpoznání elementů v močovém sedimentu není potřeba žádné složité barvení. Dojde tak k lepšímu zobrazení rozhraní, tedy je možné lepší posouzení tvarových změn erytrocytů. Nejtypičtějším dysmorfním erytrocytem je akantocyt, a pokud jich je > 5 % ze všech zachycených erytrocytů, považuje se to za průkaz glomerulární erytrocyturie (Obr. 2) (2, 4). Hodnocení erytrocytů v moči metodou fázového kontrastu vyžaduje zkušenost, je vždy subjektivní a mezilaboratorní srovnatelnost výsledků je nízká. Stanovení proteinových indexů proto může být metodou volby. Toto vyšetření umožňuje na podkladě kombinace tří indexů indikátorových proteinů v moči (albuminu, IgG, α1-mikroglobulinu, α2-makroglobulinu) odlišit postrenální typ hematurie od renálního glomerulárního a tubulointersticiálního včetně hodnocení smíšených hematurií (6). Hodnocení je možné pouze při současné přítomné albuminurii, je tedy limitováno koncentrací albuminu v moči alespoň 100 mg/l. Toto vyšetření provádí laboratoř biochemie, vyhodnocuje klinický biochemik s erudicí k tomuto výkonu (5) (Tab. 2). Tab. 2. Hodnocení typu hematurie podle indexů indikátorových proteinů. Podle (5, 6) Typ hematurie α2M/albumin α1m/albumin IgG/albumin Postrenální > 0,02 < 0,1 > 0,2 Renální glomerulární < 0,02 < 0,1 < 0,2 Renální tubulointersticiální < 0,02 > 0,1 > 0,2 Smíšená kombinace α2M – α2-makroglobulin, α1m – α1-mikroglobulin Obr. 1. Erytrocytární válec – cylindrická struktura formovaná v tubulech, matrix je tvořena Tammův-Horsfallovým proteinem, na který jsou nalepeny erytrocyty prošlé glomerulární membránou. Nativní mikroskopie po centrifugaci, zvětšení 400×. Foto: autor Obr. 2. Akantocyt – ušlechtilý izomorfní, diskoidní – bikonkávní tvar erytrocytu je patologicky deformován průchodem glomerulární membránou, typická je tvorba vypučelé panožky (červená šipka). Nativní fázová mikroskopie po centrifugaci, zvětšení 400×. Foto: autor ZOBRAZOVACÍ METODY Mezi základní zobrazovací metody používané při vyšetření pacientů s hematurií patří ultrasonografické (USG) vyšetření ledvin a močového měchýře, CT vylučovací urografie (CT IVU) a ureterocystoskopie (CSK).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=