www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(4):218-221 / UROLOGIE PRO PRAXI 219 SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI Mužská infertilita a možnosti farmakologické léčby Diagnostika Před začátkem jakékoli terapie je nutné provedení důkladné diagnostiky u obou partnerů současně. Diagnostika infertility muže je interdisciplinární – spojuje obory urologie, genetiky a imunologie (6). Základem diagnostiky muže je důkladně odebraná andrologická anamnéza pacienta. S důrazem je potřeba se ptát na postižení varlat v dosavadním průběhu života muže. Jednostranný kryptorchismus je proti oboustrannému méně rizikový pro rozvoj infertility. Torze varlete postihuje hlavně dospívající muže. Trauma genitálu, při kterém může dojít k porušení imunologické bariéry a tvorbě protilátek proti spermiím a postupné atrofii jednoho či obou varlat. Překonané bakteriální či virové infekce v oblasti genitálu (např. parotitida). Opakované febrilie nad 39 °C můžou přechodně či trvale poškodit spermiogenezi. Mezi široce používané látky s nepříznivým efektem na tvorbu spermií patří například spironolakton, amiodaron, sulfasalazin, některá antibiotika, kortikosteroidy, anabolické steroidy, estrogeny či chemoterapeutika. Nezapomenout na negativní vliv alkoholu, nikotinu, kofeinu, měkkých, tvrdých drog a toxických vlivů – pesticidy, ionizační záření, těžké kovy (3, 7). U fyzikálního vyšetření se nesmíme orientovat jen na oblast genitálu, ale je potřeba sledovat celkový habitus muže, ochlupení, vývoj sekundárních pohlavních znaků a jizvy po operačních výkonech, při kterých mohlo dojít k poškození urogenitálního systému. Muž s Klinefelterovým syndromem je typicky vysoký, gynoidního typu s gynekomastií a minimálním až žádným tělesným ochlupením (3). V oblasti genitálu sledujeme odchylky tvaru či velikosti penisu (hypospadie, epispadie, fimóza, morbus Peyronie). Velikost, konzistence a textura varlat jsou nesmírně důležité. Velikost měříme za pomoci Praderova orchidometru či ultrazvuku. Za normální velikost varlete u dospělého muže je považován objem 20,0 ± 5,0 ml. U neplodného muže je to objem 18,0 ± 5,0 ml (2). Ultrazvukovým vyšetřením šourku a varlat vyšetřujeme také prokrvení, výskyt cyst, kalcifikací či nádorových změn varlat, zjišťujeme přítomnost a náplň chámovodů či jejich obstrukci, dilataci a reflux krve v plexus pampiniformis – varikokéla (nejčastější známá příčina mužské neplodnosti), záněty nebo abscesy nadvarlat. Důležité je také vyšetření – diagnostika zánětu, cystických změn či nádorového onemocnění prostaty (7, 8). Vyšetření spermiogramu Dalším krokem je provedení spermiogramu po 3–5 dnech sexuální abstinence. Ve vzorku odebraného po masturbaci do odběrové nádobky sledujeme množství ejakulátu, koncentraci, motilitu a morfologii spermií. Při normospermii je postačující provedení jednoho spermiogramu. U abnormálního výsledku by se vyšetření mělo opakovat ideálně s odstupem minimálně jednoho měsíce (2). V evropské, severoamerické a australoasijské populaci postupně od roku 1970 sledujeme snižování celkového počtu spermií v ejakulátu o přibližně 60 % (3). Parametry normálního spermiogramu dle poslední aktualizace WHO z roku 2021 jsou uvedeny v tabulce 2. Mezi další patologie spermiogramu patří necrozoospermie – mrtvé všechny spermie v ejakulátu, leukospermie – vysoké množství leukocytů v ejakulátu vyskytující se hlavně při infekčních onemocněních, či kombinace patologií – oligoastheno, oligo-astheno-teratozoospermie (3, 9). Do popředí se dostává hodnocení fragmentace DNA, v současnosti považovaná za nejpřesnější marker infertility. Doporučuje se hlavně při idiopatické infertilitě, u párů po opakovaných potratech po spontánní koncepci a také při opakovaném neúspěchu metod pomocí asistované reprodukce bez jasné příčiny (2, 10). Hormonální vyšetření Spolu s provedením spermiogramu bychom měli při patospermii provést také hormonální vyšetření. Za správnou spermiogenezi odpovídá hlavně endokrinní osa hypothalamus – adenohypofýza – gonády. Gonadoliberin (GnRH/LHRH) produkovaný v hypothalamu po sekreci do portálního oběhu stimuluje vyplavení gonadotropinů – folikuly stimulačního (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) z adenohypofýzy. Sekrece hormonů z hypothalamu i hypofýzy probíhá v pulzech. Kontinuální stimulace vede přechodně ke zvýšení sekrece gonadotropinů, poté však negativní zpětnou vazbou k útlumu. LH prostřednictvím stimulace Leydigových buněk vede k produkci androgenu – testosteronu. FSH stimuluje funkci Sertoliho buněk, které vystýlají semenotvorné kanálky a jejich úlohou je výživa a ochrana spermatogenních elementů (11). Zvýšené hladiny FSH a LH sledujeme u primárního hypogonadismu (např. Klinefelterův syndrom), naopak snížené například u některých nádorů hypofýzy (prolaktinom) nebo u Kallmanova syndromu (12). U testosteronu sledujeme hladiny celkového, volného a biologicky dostupného testosteronu, vazebné a transportní plazmatické bílkoviny (nespecifický albumin, sex-hormone-binding-globuline (SHBG) s vysokou afinitou), dále sledujeme androgeny nadledvin (DHEA, DHEAs), hormony štítné žlázy, hormony zpětnovazebně tlumící produkci gonadotropinů – prolaktin a estradiol, či poměry hormonů (testosteron/estradiol, volný/ dostupný testosteron) (7, 11). Genetické vyšetření Genetické příčiny jsou podkladem přibližně 5 % případů mužské infertility. Mezi indikace k provedení genetického vyšetření patří výskyt genetického onemocnění v rodině, neobstrukční azoospermie či těžká oligozoospermie (2). Chromozomové odchylky postihují gonozomy i autozomy. Klinefelterův syndrom je nejčastější chromozomální abeTab. 2. Parametry spermiogramu dle poslední aktualizace WHO z roku 2021 Parametr Referenční hodnota Patologie Objem ejakulátu 1,4 ml Aspermie – absence ejakulátu Hypospermie < 1,4 ml Celkový počet spermií 39 × 106/ejakulát Koncentrace spermií 16 × 106/ml Oligozoospermie < 16 × 106/ml Azoospermie < 1 × 106/ml Celková pohyblivost (PR + NP) 42 % Progresivní pohyblivost (PR) 32 % Asthenozoospermie < 32 % PR Vitalita 54 % Morfologie spermií (% normálních spermií) 4 % Teratozoospermie < 4 % normálních forem
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=