www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(4):210-212 / UROLOGIE PRO PRAXI 211 Z POMEZÍ UROLOGIE Ambulantní parenterální antibiotická léčba v urologii: indikace a perspektivy patří preference pacienta pokračovat v léčbě ambulantně, nutnost uvolnění lůžkové kapacity nebo nefunkční gastrointestinální trakt znemožňující perorální léčbu. Zásadním předpokladem ambulantní léčby parenterálními antibiotiky je klinická stabilita pacienta. Ambulantní parenterální léčba antibiotiky je poskytována v ambulancích nebo stacionářích, případně formou domácí péče (1). Pro ambulantní parenterální antibiotickou terapii se používá anglický akronym OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy). OPAT se začal používat ve druhé polovině 20. století v USA pro léčbu respiračních infekcí u dětí s cystickou fibrózou (2). Postupně se jeho indikace rozšířily na širokou plejádu různých infekcí (infekce ledvin a močových cest, infekce kůže a měkkých tkání, infekční endokarditida, mozkový absces, infekce kostí a kloubů, lymeská borelióza a mnohé další). V současnosti je OPAT využíván v řadě dalších zemí, včetně Velké Británie a některých států EU (3, 4). Také v České republice vznikla pracoviště OPAT, a to v rámci infekčních klinik nebo oddělení (5). V roce 2023 byl na toto téma publikován doporučený postup Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP (1). Organizace OPAT OPAT se nejčastěji realizuje v ambulanci nebo ve stacionáři, nejčastěji aplikací antibiotika s dlouhým poločasem účinku jednou za 24 hodin v krátké intravenózní infuzi. Další možností (u nás zatím nevyužívanou) je podání antibiotika kontinuální infuzí pomocí tzv. elastomerické pumpy. Jedná se o speciální infuzní zařízení, které na základě fyzikálního smršťování (bez nutnosti elektrické energie) kontinuálně aplikuje pacientovi antibiotikum. Elastomerická pumpa je přenosná a pacienta v podstatě neomezuje v běžných činnostech. Pumpa se naplní antibiotikem v lékárně za sterilních podmínek a pacientovi se vyměňuje v ambulanci jednou za 24 hodin. Obě modality (tedy krátkodobá infuze nebo kontinuální podávání pumpou) lze provádět i v domácím prostředí, ale v našich podmínkách zatím tato možnost standardně využívána není. Zmíněné organizační možnosti jsou přehledně zobrazeny v tabulce 1. Pacient léčený v OPAT musí splňovat několik podmínek. Jeho klinický stav musí být natolik stabilní, že umožňuje ambulantní léčbu. Samozřejmostí je souhlas pacienta s léčbou v OPAT. Ideální je existence dobrého sociálního zázemí a možnost denního spolehlivého transportu do zdravotnického zařízení. Nezbytný je kvalitní žilní vstup. Pro krátkodobou léčbu lze využít periferní žilní katétr, u delší léčby se preferují trvalejší žilní vstupy, například Midline nebo periferně zavedený centrální žilní katétr (PICC, Peripherally Inserted Central Catheter). Pro poskytování OPAT je třeba vytvořit potřebné personální a materiální podmínky. V současnosti jsou v ČR pracoviště OPAT zřizována hlavně na ambulancích infekčních oddělení nebo infekčních klinik. Zdravotnické zařízení ustanoví OPAT tým, který zahrnuje lékaře se specializací či zájmem o léčbu infekcí (nejčastěji se jedná o infektologa, ale může jít o lékaře jiné specializace). V týmu jsou dále zdravotní sestry, které musejí být řádně proškoleny (včetně praktických dovedností při venepunkci, kanylaci a péči o nitrožilní vstupy, řešení alergických a jiných nežádoucích reakcí a v edukaci pacienta). Vhodná je spolupráce s klinickým mikrobiologem, klinickým farmaceutem a ústavním lékárníkem. OPAT tým je v úzkém kontaktu s lékaři, kteří identifikují pacienty vhodné k OPAT. U každého pacienta musí být stanoveno, který lékař je za jeho léčbu zodpovědný, řeší případné komplikace a léčbu ukončuje a vyhodnocuje. OPAT tým musí mít zajištěnu nepřetržitou dostupnost lékaře pro řešení nežádoucích reakcí. Součástí postupu je edukace a poučení pacienta o přínosech a rizicích OPAT, potenciálních vedlejších komplikacích. Pacient s léčbou podepisuje informovaný souhlas. Lékař indikující OPAT stanoví léčebný plán (cíl, formu a délku léčby) a termíny kontrol. Pacient léčený OPAT by měl být vyšetřen lékařem zpravidla jednou týdně, v tomto intervalu se také doporučuje provedení laboratorních testů (krevní obraz s rozpočtem leukocytů, C-reaktivní protein, renální a jaterní testy). Velmi důležité je precizní vedení zdravotnické dokumentace a komunikace s lékařem, který pacienta OPAT týmu odeslal a s praktickým lékařem. OPAT tým by měl pravidelně vyhodnocovat kvalitu poskytované služby, dosaženou míru vyléčení, výskyt nežádoucích lékových reakcí, komplikací spojených s nitrožilními vstupy, podíl infekcí spojených s poskytováním zdravotní péče (např. bakteremií, klostridiových infekcí), potřebu neplánované změny antiinfektiva, zhoršení léčené infekce, podíl rehospitalizací, spokojenost pacientů (1). OPAT v urologii OPAT má potenciál pro léčbu infekcí ledvin a močových cest (6). Prakticky se jedná zejména o léčbu infekcí vyvolaných multirezistentními kmeny bakterií, např. s produkcí beta-laktamáz s rozšířeným spektrem (ESBL, Extended Spectrum Beta-Lactamases) nebo karbapenemáz (CPE, Carbapenemase-Producing Bacteria). V těchto případech se používají antibiotika s dlouhým poločasem podávaná jednou denně (ertapenem u kmenů s produkcí ESBL, amikacin nebo gentamicin u kmenů s produkcí ESBL a u některých kmenů s produkcí beta-laktamáz) (7, 8, 9). Méně častou indikací může být ambulantní léčba pyelonefritidy u pacientů, kteří nemůžou být z různých důvodů hospitalizováni (např. negativní reverz s hospitalizací). Zde se využívá ceftriaxon (u standardně citlivých kmenů) nebo ertapenem (u kmenů s produkcí ESBL). Aminoglykosidy v monoterapii se standardně k léčbě pyelonefritidy nepodávají, ačkoliv některé doporučené postupy jejich použití připouštějí (10). Na tomto místě je vhodné připomenout, že některé multirezistentní kmeny bakterií mohou být citlivé na v ČR nově dostupná perorální antibiotika s relativně širokým spektrem účinku (fosfomycin a pivmecilinam). Tato antibiotika jsou většinou preferována oproti výše uvedeným parenterálním antibiotikům, protože perorální léčba je levnější a s menším rizikem nežádoucích účinků. To platí zvláště pro relativně nezávažné infekce, jako je cystitida. K léčbě pyelonefritidy však fosfomycin ani pivmecilinam použít nelze. Podobně není jejich indikace vhodná u jiných závažněji probíhajících infekcí močových cest, kde je potřeba významnějšího průniku antibiotik do tkání nebo biofilmu (litiáza, přítomnost cizího materiálu atd.). Tab. 1. Organizace OPAT v ČR Způsob aplikace Ambulance/stacionář Domácí prostředí Infuze jednou denně Ano V ČR zatím výjimečně Elastomerická pumpa V ČR zatím ne V ČR zatím ne
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=