UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(3):162-166 / www.urologiepropraxi.cz 164 SDĚLENÍ Z PRAXE Endometrióza urotraktu nou laparoskopickou revizí břišní dutiny bez jasného nálezu tumoru malé pánve, ojediněle se suspektními drobnými ložisky endometriózy pravého ovaria. Histologická verifikace nebyla provedena. Urologem byla doplněna cystoskopie s normálním nálezem v močovém měchýři, dále byla doplněna ascendentní ureteropyelografie vpravo s nálezem filiformního ureteru v 6 cm nejspíše při extraureterálním útlaku, nad ním ureter dilatován, byl zaveden JJ stent vpravo. Další došetření nebylo za hospitalizace indikováno a pacientka byla dimitována domů. Anamnesticky byla pacientka dispenzarizována pro doposud asymptomatickou endometriózu, v červnu 2022 byla vyšetřena gynekologem s normálním nálezem na ovariích. Pacientka nullipara, bez chronické medikace, bez známých alergií, kuřačka (15cig/den), alkohol příležitostně. V červenci 2022 byla pacientka vyšetřena na urgentním příjmu naší nemocnice pro zvýrazňující se bolest a edém pravé dolní končetiny. Pacientka pozorovala zvýraznění otoků v závislosti na menstruačním cyklu. Bylo doplněno gynekologické vyšetření s ultrazvukovým nálezem per vaginam: adenomyóza dělohy, vpravo ovarium celkově 59×28mm s 21mm hypoechogenitou charakteru vs. endometriomu (Obr. 5). Bylo doplněno MRi vyšetření malé pánve s chudým nálezem: zvětšené pravé ovarium vel. 35 × 31 × 61 mm s prokrvácením jednoho z folikulů vel. 19 mm, lymfadenopatie při vasa iliaca externa l. dx. vel. 9 × 13 mm, malé množství volné tekutiny v cavum Douglasi. O týden později byla pacientka přijata na interní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku pro febrilie, průjmy a bolesti v levém boku. Pro nespecifické obtíže při základní anamnéze bylo doplněno CT břicha a malé pánve s kontrastní látkou, kde oproti známým patologiím byly navíc známky neobstrukční pyelonefritidy levé ledviny, pravá ledvina byla hypotrofická, bez zobrazené exkrece kontrastní látky i v odložené fázi CT vyšetření. Z kultivačního vyšetření moče nález E. coli ESBL pozitivní. K přeléčení za vyššího hygienického režimu byla pacientka přeložena na naše urologické oddělení. Při znalosti kompletní anamnézy a vstupních symptomů bylo vysloveno podezření pro endometriózu malé pánve neznámého rozsahu. Pacientka byla odeslána ke konziliárnímu vyšetření do Centra pro léčbu endometriózy při Nemocnici ve Frýdku-Místku, kde dle závěru nešlo vyloučit infiltraci pravého ureteru endometriózou při pravém ovariu, které bylo fixováno ke stěně pánevní s endometriózním procesem pravého parametria. Byla doporučena laparoskopická disekce retroperitonea vpravo s odstraněním možné hluboké infiltrující endometriózy pravého parametria. Vzhledem k CT nálezu hypofunkční pravé ledviny bez exkrece kontrastní látky byla doplněna dynamická scintigrafie ledvin s nálezem afunkce pravé ledviny (P ledvina 2 %, L ledvina 98 %). Pro tento nález byl u pacientky indikován kombinovaný urogynekologický laparoskopický výkon s plánovanou nefrektomií vpravo. Ten pacientka podstoupila v prosinci 2022 s provedením resekce pravé pánevní stěny, adnexektomií l. dx, resekcí fossa obturatoria l. dx, parciální dekompresí vasa iliaca l. dx a nefroureterektomií l. dx (Obr. 6). Pro riziko poranění vena iliaca communis bylo ponecháno ložisko endometriózy kaudálně od bifurkace k event. odloženému výkonu s participací cévního chirurga. Histologicky byla prokázaná přítomnost ložisek endometriózy ve všech vzorcích z malé pánve včetně kompletní infiltrace ureteru. Při pooperační kontrole na urologické ambulanci pacientka udávala ještě mírné pobolívání v ráně, jinak bez potíží, pravá dolní končetina již byla prakticky bez přítomnosti edému. Pacientka nadále zůstává v dispenzarizaci Centra pro léčbu endometriózy při Nemocnici ve Frýdku-Místku. U pacientky je započata hormonální terapie, eventuální gravidita bude řešena cestou in vitro fertilizace (IVF). Diskuze Pokroky v předoperační diagnostice a chirurgických technikách léčby endometriózy, zejména hluboké infiltrující endometriózy, vyžadují klasifikační systém, který zahrnuje všechny formy onemocnění včetně sekundárních adhezí. Přesná a komplexní klasifikace endometriózy je zásadní pro posouzení stavu onemocnění s ohledem na jeho rozsah, lokalizaci a klinicko-patologické důsledky. V posledním desetiletí byla zavedena Enzianova klasifikace, která je oproti starší revidované klasifikaci Americké společnosti pro reprodukční medicínu (r-ASRM) nejvhodnějším nástrojem k preoperačnímu i operačnímu stanovení stadia hluboké infiltrující endometriózy. Nezahrnuje však endometriózu peritoneální nebo ovariální. Keckstein a kol. ve své nedávné práci vytvořil nový klasifikační systém #Enzian pro Obr. 3. MRi vyšetření močového měchýře v T2 vážené sekvenci. Šipkou označený hyposigální intravezikálně prominující tumorózní ložisko Obr. 4. CT vyšetření břicha a malé pánve s kontrastní látkou. Zachycena hydronefróza vpravo s dilatací ureteru, ten zavzat v tumorózním ložisku malé pánve v oblasti pravého ovaria, které je vyznačeno šipkou
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=