www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(3):139-145 / UROLOGIE PRO PRAXI 143 DOBRÁ RADA Z PRAXE Akutní stavy v urologii z pohledu klinického mikrobiologa progredovat do urosepse. K odlišení slouží vhodné zobrazovací metody. Těhotné ženy se známkami pyelonefritidy vyžadují zvláštní pozornost, protože akutní pyelonefritida je rizikovým faktorem předčasného porodu. Akutní pyelonefritida je onemocnění různého stupně závažnosti, od čehož se odvíjí i léčebná strategie. Nepodkročitelná vyšetření: Odběr anamnézy a fyzikální vyšetření Vyšetření močového sedimentu (alternativně vyšetření moči chemicky) Kultivační vyšetření moči Odběr hemokultur (pojišťovnou hrazeno pouze u hospitalizovaných pacientů) Vyšetření krve: KO + diferenciál CRP, dle závažnosti klinického obrazu ev. PCT Renální funkce, včetně glomerulární filtrace, jaterní testy Ultrazvukové vyšetření ledvin, při suspekci či febriliích trvajících déle než 72 hod. doplnit další zobrazovací vyšetření Léčbu akutní pyelonefritidy iniciálně zahajujeme dle předpokládaného infekčního agens, stavu lokální bakteriální rezistence (kumulativní antibiogramy) a v závislosti na alergickém terénu nemocného. Volba antibiotika musí respektovat jeho farmakokinetické vlastnosti, k léčbě jsou vhodná pouze antibiotika s dostatečnou koncentrací v ledvinném parenchymu. Neprodleně po průkazu etiologického agens je třeba přejít na cílenou terapii. Za účinná perorální antibiotika lze považovat potencované aminopeniciliny. V úvodu léčby je vhodné podat jednu dávku aminoglykosidů – gentamicinu (5–7,5 mg/ kg/den) nebo amikacinu (15 mg/kg/den). Empirické použití fluorovaných chinolonů či ko-trimoxazolu je spojeno s rizikem selhání léčby pro častý výskyt rezistence hlavních původců. Pokud je nutné v cílené léčbě použít fluorochinolony, tak pak je preferován ciprofloxacin nebo levofloxacin pro jejich lepší účinnost v porovnání s ostatními chinolony (Tab. 3, 4) (1). Perorální cefalosporiny bez ohledu na generaci nejsou vhodné pro léčbu akutní pyelonefritidy z několika důvodů: srovnání farmakokinetiky volné látky s koncentracemi MIC (minimální inhibiční koncentrace) ukazuje, že u většiny perorálních cefalosporinů není dosažena adekvátní koncentrace, v nejlepších případech je dosažena pouze koncentrace hraniční, pro účinnost cefalosporinů jsou relevantní farmakodynamické vztahy T>MIC a %fT>- MIC rovnající se 40–50 %, tudíž přibližné výpočty založené na obvyklých dávkách ukazují nedostatečný účinek všech perorálních forem (1, 15). Délka léčby akutní pyelonefritidy by měla být minimálně 7–10 dní (1, 16). Nezbytnou součástí léčby jsou režimová opatření zahrnující dostatečný přísun tekutin a přísný klidový režim. Urosepse (1) Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená dysregulací systémové odpovědi na infekt. Septický šok je sepse s cirkulačními, buněčnými a metabolickými abnormalitami, natolik závažnými, že zvyšují mortalitu (17). Urosepse je definována jako sepse se zdrojem infekce v urogenitálním traktu. Definice sepse tedy vyžaduje rozpoznání akutní orgánové dysfunkce. K tomuto účelu slouží skóre SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Pomocí bodové stupnice (0–4 body) hodnotí respirační funkce, stav vědomí, hemodynamiku, jaterní a renální funkce, Graf 4. Invazivní izoláty Klebsiella pneumoniae a jejich rezistence k vybraným antibiotikům v letech 2018, 2022 a 2023 ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze HK – hemokultura, AMC – amoxicilin/k. klavulanová, CEF 3. G – cefalosporiny třetí generace, CAZ – ceftazidim/avibaktam, ERT – ertapenem, COT – ko-trimoxazol, FQ – fluorované chinolony, GEN – gentamicin, AMI – amikacin HK – Klebsiella pneumoniae 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% AMC CEF 3.G CAZ ERT COT FQ GEN AMI 2018 2022 2023 Tab. 4. Doporučená empirická parenterální antibiotická léčba akutní pyelonefritidy (1) Antibiotikum Dávkování Komentář Amoxicilin/k. klavulanová 1,2–2,4 g/6–8 hod. Všechna uvedená ATB by měla být v akutní fázi podávána spolu s aminoglykosidy – gentamicin (5–7,5 mg/kg/den), amikacin (15 mg/kg/den) Ampicilin/sulbaktam 1,5–3 g/6–8 hod. Ciprofloxacin 400 mg/12 hod. Levofloxacin 750 mg jednou denně Piperacilin/tazobaktam 4,5 g/6–8 hod. 2. line léčby Cefotaxim 1–2 g/6–8 hod. Alternativa Imipenem/cilastatin 0,5–1 g/6–8 hod. Karbapenemy při rizikových faktorech přítomnosti multirezistentních původců Meropenem 1–2 g/6–8 hod. Tab. 3. Doporučená empirická perorální antibiotická léčba akutní pyelonefritidy (1) Antibiotikum Dávkování Délka léčby Komentář Amoxicilin/k. klavulanová 1 g/8 hod. 10–14 dnů Možnost jednorázového podání aminoglykosidu – gentamicin (5–7,5mg/kg/den), amikacin (15mg/kg/den) Ciprofloxacin 500–750 mg/12 hod. 7–10 dnů Levofloxacin 750 mg jednou denně 5 dnů Přesahuje-li lokální rezistence 15 %, pak není antibiotikum vhodné k empirické léčbě
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=