UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(3):130-135 / www.urologiepropraxi.cz 134 Z POMEZÍ UROLOGIE Hybridní zobrazovací metody v diagnostice karcinomu prostaty co se týče prostorového rozlišení. Rozlišení kostní scintigrafie i v případě, že je doplněn planární záznam SPECT zobrazením, výrazně zaostává za 18F-NaF-PET. Při porovnání obou metod je potom patrné mnohem větší množství ložisek se zvýšenou metabolickou aktivitou a detailních detekovatelných úrovní akumulace radiofarmaka na PET než při kostní scintigrafii včetně SPECT. Při vyšetření pomocí natriumfluoridu je vzhledem k vyšší rychlosti akvizice dat a celotělovému zobrazení lépe využít PET/CT než PET/MRI, protože PET/MRI nepředstavuje u detekce kostních metastáz významnější výhodu. Hybridní zobrazovací metody v algoritmech diagnostiky karcinomu prostaty U nemocných s patologicky zvýšenými hodnotami PSA je nejvýznamnější odhalení vysoce agresivních forem karcinomu, a to zejména v případech významné elevace PSA a po opakovaném negativním výsledku transrektální punkční biopsie. Selhání bioptického odběru nastává dle jednotlivých studií až u 25 % karcinomů. Primární zobrazovací metodou je pak magnetická rezonance, která často poskytne exaktní zobrazení nádorové tkáně s typickými nálezy hyposignálního ložiska v T2 s restrikcí difuze, elevací cholinu ve spektru a patologickým sycením tkáně s urychleným přestupem kontrastní látky do extracelulárního prostoru. Jako doplňkovou metodu je možné využití 18F-FCH-PET/CT, které lépe pomůže demarkovat patologickou tkáň od tkáně s normálním obratem cholinu. V případech laboratorně velice suspektního nálezu (zejména s elevací PHI a výrazným poklesem poměru free-to-total PSA) je účelné přímo využít PET/MRI s fluorocholinem (případně, je-li k dispozici, s 68Ga-PSMA). PET/MRI s fluorocholinem využívá de facto stejného principu jako spektroskopie magneticku rezonancí (MRS), tedy toho, že zvýšený podíl cholinu ve tkáni ukazuje na zvýšenou úroveň výstavby biogenních membrán. Rozdílem však je, že MRS ukazuje jen statickou úroveň koncentrace metabolitu, PET/MR s FCH jeho skutečný metabolický obrat, další výhodou je lepší prostorové zobrazení pomocí PET než MRS a také menší náchylnost k artefaktům. Lokální extrakapsulární šíření, perineurální propagace i invaze do semenných váčků je s vysokou úspěšností zobrazena pomocí T2 vážených obrazů, pokud je tumor v T2 vážení hypointenzivní, u ostatních nádorů, bez typického hypointenzivního signálu je přesné ohraničení tumoru problematické. Farmakodynamická analýza sice přispívá lepšímu odlišení normální tkáně od tkáně nádorové, ale horší rozlišení prostorové je její hlavní nevýhodou. Metabolické zobrazení pomocí 18F-FCH-PET/MR má sice výborné prostorové rozlišení MR subsystému, ale rozlišení PET se pohybuje kolem 3–5 mm z důvodu jednak prostorového rozlišení vlastní metody, ale i doletu pozitronu ve tkáni. Pro přesnější zobrazení metabolických změn, změn farmakokinetiky i difuzivity je výhodná multiparametrická analýza s fúzí jednotlivých zobrazení včetně PET obrazů s T2 váženými obrazy s vysokým rozlišením. U nádorů s vysokým potenciálem agresivního chování (u nádorů Gleasonova skóre 7 a více) a vysokými hodnotami PSA je vhodné aktivně pátrat po uzlinových metastázích a metastázích ve skeletu. Při zobrazení pomocí klasického vyšetřovacího protokolu magnetickou rezonancí je vyšetřena pouze oblast pánve a třísel, kdy v naprosté většině případů není možné odlišit uzlinové metastáze v nezvětšených uzlinách. K lepším výsledkům uzlinového stagingu přispívá zobrazení pomocí 18F-FCH-PET/MRI, kdy ovšem v části aktivovaných uzlin dochází ke zvýšené akumulaci radiofarmaka v oblasti plášťové zóny. Proto specificita uzlinového stagingu se dle studií s využitím 18F-FCH pohybuje kolem 65 %, ovšem při zachování vysoké senzitivity. Při vyšetření pomocí 68Ga-PSMA dopadají problém s falešnou pozitivitou nespecifické akumulace FCH mimo nádorovou tkáň. Zobrazení kostních metastáz u karcinomu prostaty bývalo u iniciálního stagingu většinou prováděno pomocí kostní scintigrafie, je-li však použito 18F-FCHPET/MR ke stagingu lokálnímu a uzlinovému, je možné stejné vyšetření využít i pro hodnocení kostní diseminace. Klasický obraz osteosklerotického postižení je již projevem dlouhodobější aktivity nádorové tkáně ve skeletu. V iniciálním stadiu je možné pozorovat i kostní metastázy, které nemají sklerotickou složku vyjádřenu, nebo naopak je možné diferencovat i osteolytickou komponentu. K detekci kostních metastáz je možné využít i 18F-NaF-PET/MR, podobně jako u 18F-FCH-PET/MR je možné zobrazit i léze, které nejsou osteosklerotické, ale vykazují již vyšší obrat kostního minerálu, jde o projevy osteoblastické stimulace nádorovou infiltrací i v kostní tkáni, kde chybí makroskopické projevy osteosklerózy. Obr. 3. PET/CT s podáním 68Ga-PSMA-11 před terapií 177Lu značeným ligandem PSMA (vlevo) uprostřed terapie (uprostřed) a po ukončení série terapie (vpravo), je zřetelný účinek terapie, ale také vývoj rezistentních klonů nádorové tkáně
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=