PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací Urologické komplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou Nefrologický pacient v péči urologa Z POMEZÍ UROLOGIE Akutní a chronické selhání ledvin DOBRÁ RADA Z PRAXE Psychiatrický pacient v ordinaci urologa SDĚLENÍ Z PRAXE Obturace ústí močovodu tumorem jako příčina renální koliky s rupturou pánvičky VZPOMÍNKA Spomienka na prof. MUDr. Vladimíra Zvaru, DrSc. www.solen.cz | www.urologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1768 | Ročník 25 | 2024 Urologie pro praxi 2024 Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů a Českou společností pro sexuální medicínu
Řekli o nás… Podívejte se na krátká videa se zkušenostmi těch, kteří s námi spolupracují od samého začátku www.solen.cz V našich časopisech jsme vydali 16 523 odborných článků Při on-line vzdělávání jsme zaregistrovali 31 960 lékařů Čtvrtstoletí zkušeností se vzděláváním lékařů Uspořádali jsme 1 140 kongresů a seminářů Počet zobrazení webových stránek našich časopisů je 959 120 za měsíc Nevěnujeme se jen práci. V Solenu se narodilo 45 dětí Spustili jsme podcasty Hovory o medicíně ŘEKLI O NÁS
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 59 SLOVO ÚVODEM Také běžím pomalu Také běžím pomalu Ve své kariéře jsem měl několik rolí, včetně tradičního akademika, klinického učitele, soukromého lékaře a administrátora. Ale vždycky jsem pracoval ve fakultních nemocnicích, učil studenty, rezidenty i kolegy. Interakce s pacienty se změnila, zejména s existencí elektronického zdravotního záznamu (EMR), kde je počítač nyní třetí osobou v místnosti, často sedící mezi lékařem a pacientem. Ale to nejsou úvahy starého muže, který si toužebně vzpomíná na dny před počítači. Byl jsem součástí první generace zdatné v zacházení s počítačem, používal jsem ho od roku 1984 a psal jsem nefrologické šablony pro nemocniční EMR. Uznávám výhody EMR, které poskytuje bezpečnost a efektivní znalostní základnu pro mé pacienty a praxi. Vzpomínám na dlouhý čas, který zabralo prohrabat se dokumentací a najít sériová měření kreatininu, abych mohl nakreslit graf a sledovat pokles glomerulární filtrace (GFR). Nyní to mohu udělat během několika sekund klepnutím na klávesu klávesnice. Mám 3 mileniálské děti a ve své učitelské roli denně komunikuji s mileniály. Vnímají svět jinak a jinak se učí, medicína se kvůli nim změnila. Jejich generace mi pomáhá naučit se efektivněji pracovat s počítačem, ale moje děti a moji studenti pracují v jiném sociálním kontextu než je ten můj. Textové zprávy a e-mail spíše než telefon je obvyklý způsob komunikace a osobní nebo hlasový kontakt není považován za nezbytný – nebo dokonce žádoucí. Při práci s mileniály se kvůli „systémovému přístupu” a elektronické komunikaci někdy ztrácí přímé osobní spojení mezi lékaři a ostatními, ať už kolegy nebo pacienty. Také kvůli nárůstu množství znalostí potřebných k praxi medicíny jsem sledoval, jak se důraz ve vzdělávání posouvá k tomu, abych věděl, kde najít data, aniž bych nutně věděl, jaká data to jsou. Například zjišťuji, že dovednost ústní prezentace, která vyžadovala, aby lékaři prezentovali pacienta stručně a přímo, tváří v tvář, se postupně ztrácí. Při vizitách, když se zeptáte na hladinu kreatininu ze včerejška často vytáhnou své iPady, přihlásí se a začnou rolovat, aby našli odpověď. Dívají se na mě s údivem, když si vzpomenu na hladiny draslíku v séru 4 různých pacientů před 3 dny. Znalost dat je důležitá pro skutečné poznání pacientů do hloubky pro vhodnou diagnózu a léčbu a tato dovednost je často nedoceněna. Neuznávají žádnou touhu nebo potřebu znát data, protože je mohou vyhledat během několika sekund. Zjistil jsem, že jsem dinosaurus, ale ještě jsem nevyhynul. Před několika lety jsem navštívil svého lékaře, který je třicátník. Když odebíral anamnézu, psal na EMR. Nakonec jsem ho požádal, aby přestal, odložil počítač a mluvil přímo se mnou. Po své vlastní zkušenosti pacienta jsem se rozhodl neotevírat počítač v místnosti se svými vlastními pacienty, pokud ho nepoužívám jako učební pomůcku; například ukázat pokles GFR vykreslený v EMR, stisknutím klávesy. Jako mladý lékař jsem nastoupil na internu pro řešení hádanek a s velkým potěšením jsem odpovídal na obtížné otázky, které pramení ze stejných kořenů jako moje celoživotní láska ke hře Jeopardy. Ale jak jsem stárnul, stále více jsem si oblíbil snahu spojit se s pacienty na úrovni, která je lidská. Stále více stojím o lidskou interakci ve stále neosobnějším prostředí. Snažím se tento respekt a vztah k pacientům demonstrovat rezidentům tak, že se před a po návštěvě dívám pouze na počítač a vím o osobě, o kterou se starám. V průběhu let jsem byl velmi hrdý na to, že si vzpomínám na povolání, nemocné příbuzné… Věci, které mě osobně spojují s pacientem v našem vztahu a mohou jen pomoci při posilování důvěry a dodržování léčebných režimů. Kromě toho zjišťuji, jak stárnu, že je pro mě pohodlnější odhalovat své vlastní zájmy a zkušenosti pacientům, abych jim pomohl s propojením, možná o tom, jak jsem se cítil, když jsem byl pacientem, nebo diskutoval o sdílené lásce k hudbě a divadlu. Vzhledem k tomu, že naše zdravotnictví je stále více neosobní, pacienti tyto rozhovory oceňují. Prostě chtějí vědět, že my jako lékaři se o ně staráme jako o jednotlivce, že jsou jedineční a ne další číslo v systému. Pacienti mi během naší návštěvy často říkají, že oceňují, když si s nimi někdo sedne a popovídá si s nimi. Nedávno jsem opustil akademickou pozici a rozloučil se s mnoha pacienty, o které jsem se mnoho let staral. Existuje hrstka pacientů, kteří stále vyčnívají v mé mysli, s chronickým onemocněním ledvin, které bylo stabilní v průběhu let, kdy jsme většinu času strávili řečmi o prezidentských volbách nebo problémech v jejich povolání. To je to nejlepší, co mohu naučit své mladé rezidenty – radost z poznávání těchto lidí, kteří mají zkušenosti a talenty odlišné od mých. Přiznávám, že je v tom i sobecká složka, protože zjišťuji, že někteří z těchto lidí prožili tak zajímavý život, ať už jako šéfkonstruktér velké automobilky nebo rytec rakví (a ano, to je řemeslo). Jsem jiný lékař, než jsem byl před 30 lety, a velká část mé radosti z mé profese pramení z jiného zdroje, než jen z diagnózy. Někdy mám pocit, že navštěvuji staré přátele, abych si popovídal o životě obecně, a také se starám o jejich onemocnění. Ta radost z osobního spojení mě někdy nutí odejít z místnosti, otočit se na svou sestru a říct: „Víš, měli by mě obvinit…” A ona uznává, co tím myslím, usměje se a jemně řekne: „Běžíš pozadu…” Pavel Frühauf LITERATURA 1. Kellerman PS. Old Friends: Maintaining the Physician- -Patient Connection in the 21st Century. Am J Kidney Dis. 2018;71(3):A12-A13.
UROLOGIE PRO PRAXI www.urologiepropraxi.cz 60 OBSAH SLOVO ÚVODEM 59 MUDr. Pavel Frühauf, CSc. Také běžím pomalu PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 61 MUDr. Roman Sobotka, FEBU Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací 68 MUDr. Lucie Sedláčková Urologické komplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou 72 doc. MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D. Nefrologický pacient v péči urologa Z POMEZÍ UROLOGIE 77 doc. MUDr. Nadežda Petejová, Ph.D., MSc., prof. MUDr. Josef Zadražil, CSc., doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc. Akutní a chronické selhání ledvin DOBRÁ RADA Z PRAXE 88 MUDr. Jiří Poněšický Psychiatrický pacient v ordinaci urologa 92 MUDr. Kamil Belej, Ph.D., FEBU, MBA KOMENTÁŘ K ČLÁNKU: Poněšický J. Psychiatrický pacient v ordinaci urologa SDĚLENÍ Z PRAXE 93 MUDr. Kateřina Michnová Obturace ústí močovodu tumorem jako příčina renální koliky s rupturou pánvičky VZPOMÍNKA 95 prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc. Spomienka na prof. MUDr. Vladimíra Zvaru, DrSc.
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / UROLOGIE PRO PRAXI 61 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací MUDr. Roman Sobotka, FEBU Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Metoda čisté intermitentní autokatetrizace (ČIAK) využívá techniky zavedení cévky několikrát denně samotným pacientem a vypuštění obsahu měchýře za účelem adekvátní evakuace měchýře v případech, kdy pacient nemočí nebo močí s významným postmikčním reziduem. ČIAK nahrazuje permanentní inzerci močového katétru nebo epicystostomie a snižuje míru komplikací souvisejících s dlouhodobě zavedeným katétrem, zejména frekvenci infekcí močových cest, a zlepšuje soběstačnost pacienta a kvalitu jeho života bez omezení sexuálního života a sportovních aktivit. Nejčastější komplikací při provádění ČIAK je výskyt infekcí močových cest. V článku probereme nejčastější příčiny vedoucí k recidivám infekcí močových cest a opatření, která brání vzniku nových infekcí. V závěru se pak krátce zmíníme o léčbě a možné prevenci vzniku infekcí močových cest. Klíčová slova: intermitentní katetrizace, neurogenní měchýř, postmikční reziduum, infekce močových cest. Urinary tract infection in patients with intermittent catheterization The Clean Intermittent Catheterization (CIC) is the technique of inserting a catheter several times a day by patient himself and emptying of the bladder in cases where the patient does not urinate or urinates with a significant postvoiding residual volume. CIC replaces the permanent insertion of a urinary catheter or epicystostomy and reduces the rate of complications related to a long-term insertion of a catheter, especially the frequency of urinary tract infections, and improves patient‘s self-care and independance and quality of life without limiting sexual life and sports activities. The most common complication when performing CIC is the occurrence of urinary tract infections. In thise article, we will discuss the most common causes leading to recurrent urinary tract infections and measurements preventing recidives. In the end, we will briefly mention the treatment and possible prevention of urinary tract infections. Key words: intermittent cathetrization, neurogenic bladder, postvoiding residual volume, urinary tract infection. U zdravých jedinců je funkce dolních cest močových definována jako nízkotlaké plnění měchýře do dosažení jeho kapacity a v mikční fázi jako kompletní evakuace obsahu měchýře s přiměřeným tlakem a v koordinaci s relaxací svěrače. Některé formy neurogenního měchýře vedou k poruše evakuace měchýře, u některých pacientů zůstává postmikční reziduum, jiní pacienti nemohou močit vůbec a jsou zcela závislí na některé formě derivace moče. Za významné postmikční reziduum je pokládán zbytek moče v měchýři po ukončení mikce odpovídající cca 1/3 až ½ kapacity měchýře. Z toho je patrné, že konkrétní objem významného postmikčního rezidua v objemových jednotkách je špatně definovatelný a je závislý na jímací schopnosti měchýře a jeho kapacitě. Současně některé léky používané k léčbě hyperaktivního detruzoru, jako anticholinergika nebo mirabegron, mohou zejména u pacientů s kombinovanou dysfunkcí ve smyslu hypoaktivity detruzoru v mikční fázi také vést k nárůstu postmikčDECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethics approval and consent to participate: The authors attest that their study is in compliance with human studies committees and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the Food and Drug Administration guidelines, including patient consent where appropriate. The authors also declare that their paper is in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018. Conflict of interest: None. Consent for publication: None. Author’s contributions: None. Cit. zkr: Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 https://doi.org/10.36290/uro.2024.032 Článek přijat redakcí: 29. 3. 2024 Článek přijat k tisku: 9. 4. 2024 MUDr. Roman Sobotka, FEBU roman.sobotka@vfn.cz
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / www.urologiepropraxi.cz 62 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací ního rezidua. Stále je platná základní urodynamická teze, že u pacientů s vysokotlakým detruzorem a rizikem poškození horních cest močových je potřeba primárně utlumit hyperaktivitu detruzoru i za cenu nárůstu postmikčního rezidua nebo dokonce nemožnosti se vymočit. Neurogenní močový měchýř může být způsoben onemocněním horního motoneuronu (cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba, nádory centrálního nervového systému, roztroušená skleróza (RS)), onemocněním míchy (traumata, protruze plotének, stenózy míšního kanálu, RS v oblasti míchy, různé typy myelopatie) a nemoci dolního motoneuronu (jako například poranění či útlak míšních kořenů a periferních nervů, periferní neuropatie, diabetes mellitus a další). U dětí se může jednat o meningomyelokélu a spinu bifidu. Všichni pacienti s lézí míšní a většina pacientů se spina bifida mají dysfunkci močového měchýře. Dysfunkce je běžná i u pacientů s RS a pokud onemocnění trvá déle než 10 let, až 80 % pacientů s RS má příznaky neurogenního měchýře. Dysfunkce, které vedou ke vzniku významného postmikčního rezidua, jsou většinou onemocnění týkající se dolního motoneuronu nebo některých spinálních drah. Jedná se zejména o dysfunkce typu hypoaktivní detruzor a destruzorosfinkterickou dyssynergii. V některých případech může být kombinovaná porucha ve smyslu kombinace hyperaktivního detruzoru v plnicí fázi a hypoaktivity ve fázi mikce, kdy léčbou hyperaktivity dochází k navýšení kapacity měchýře, někdy však za cenu vzestupu postmikčního rezidua. U vyšších suprasakrálních poranění se může po akutní fázi objevit hyperaktivita detruzoru, někdy i dyssynergie detruzoru a svěrače neboli DSD (detrusor sfincter dyssynergia) s neúčinným vyprazdňováním močového měchýře a klinicky významnými velkými reziduálními objemy v kombinaci s vysokým tlakem v měchýři. Léze v lumbosakrální oblasti postihující autonomní jádra mohou způsobit hypoaktivitu detruzoru s přeplněním močového měchýře a nemožností vyprazdňování. Pokud pacient nemůže močit nebo močí s významným postmikčním reziduem, je v rámci zlepšení symptomů dolních cest močových, snížení rizika komplikací a ochraně horních cest močových indikována některá forma derivace moči. Typy derivace moči Mezi základní typy derivace moči patří: (1) čistá intermitentní autokatetrizace, (2) permanentní močový katétr, (3) suprapubický katétr, (4) asistovaná mikce, zahrnující Credého hmat, Valsalvův manévr nebo jiné spouštěcí reflexní mikce, (5) kondomové urinály a močové vložky/kalhotky. Metody kondomových urinálů a inkontinenčních pomůcek nejsou vhodné pro pacienty s poruchou evakuace měchýře, zejména v případě rozvoje paradoxní ischurie. Credého hmat a metody reflexního spouštění močení se nedoporučují využívat pacienty s hyperaktivním detruzorem a poruchou evakuace, kdy poklep může vyvolat netlumenou kontrakci s vysokým detruzorovým tlakem a rizikem přenosu tlaku do horních cest močových. Permantní derivace moči jako permanentní močový katétr a epicystostomie jsou možnými metodami derivace moči u pacientů s poruchou evakuace, nicméně pro pacienty přinášejí dyskomfort z trvale vloženého cizího tělesa, omezení kvality života, běžných sportovních a jiných aktivit a zejména vysokou míru komplikací, ať již se jedná o hematurii, infekce močových cest (UTI), inkrustace derivací nebo někdy až dekubity uretry při dlouhodobé přítomnosti permanentního močového katétru. Klinické doporučené postupy doporučují ČIAK jako zlatý standard léčby u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových s dostatečnou motorikou horních končetin a s dostatečnou motivací, kteří nejsou schopni vyprázdnit močový měchýř přirozeným mikčním reflexem. ČIAK je široce dostupná a minimálně invazivní technika, jejímž cílem je podpořit nezávislost jednotlivce a zlepšit jeho kvalitu života. Výhody ČIAK nad epicystostomií či permanentně zavedeným katétrem jsou shrnuty v tabulce 1. Zlepšení kvality života u jedinců s neurogenní dysfunkcí močových cest lze dosáhnout účinnou léčbou dysfunkce s cílem kontinence, dobrého vyprázdnění močového měchýře, zachování renálních funkcí a dosažením nízkého rizika infekcí močových cest, které jsou pacienty s neurogenním měchýřem v případě rozvoje sepse často paralyzující, vedou ke zhoršení soběstačnosti, hybnosti a mohou zhoršit i stav základního onemocnění zejména u progresivních forem neurologických chorob. Použití katétrů k evakuaci močového měchýře je známo již ze starého Egypta a Číny (3 000 př. n. l.), kdy tyto národy používaly k vyprázdnění měchýře stvoly trav. Metoda intermitentní katetrizace je spojena se jménem Guttmana, který jako průkopník této metody ve 40. letech 20. století zavedl režim sterilní intermitentní katetrizace u pacientů po míšním poranění. Od 70. let 20. století se ČIAK provádí pomocí „čisté“ techniky, kterou popularizoval Lapides. V tomto pojetí technika zahrnuje dezinfekci rukou, pravidelnou hygienu genitálií a postupem času i touchless techniku manipulace s cévkou. V průběhu let se technika ČIAK vyvinula z opakovaně použitelných katétrů na jednorázové, částečně kvůli nedostatku důkazů o vhodných postupech skladování a čištění a pozorovanému zvýšenému výskytu infekcí močových cest u opakovaně použitelných katétrů. V 80. letech McGuire intermitentní katetrizaci začal kombinovat s farmakologickým útlumem močového měchýře jako komplexní léčbu neurogenních dysfunkcí dolních cest močových. V České republice se o zavádění a prosazování režimu intermitentní katetrizace zasloužil prof. Tomáš Hanuš, emeritní přednosta Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Předpokladem provádění ČIAK je adekvátní jemná motorika rukou a dostatečná svalová síla prstů horních končetin, aby nemocný byl schopen uchopit katétr a zavést jej do močové trubice. Více svalové síly je potřeba u hydrofilních katétrů, které jsou kluzké. Pokud není Tab. 1. Výhody ČIAK nad zavedeným permanentním katétrem nebo epicystostomií Dosažení větší nezávislosti, možnost sportování, plavání Zlepšení kvality života Umožnění sexuální aktivity Snížení počtu komplikací, zejména infekcí močových cest, cystolitiázy a hematurie Snížení škály bolesti a symptomů OAB v době mezi autokatetrizací Pacient není omezen přítomností sběrných sáčků apod.
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / www.urologiepropraxi.cz 64 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací dostatečná jemná motorika pacienta, lze využít gripů na zápěstí k fixaci cévky. Není-li ani toto možné, můžeme doporučit i variantu katetrizace druhou osobou, která o nemocného pečuje. Správná technika cévkování je uvedena v tabulce 2. Techniky zavádění katétrů jsou následující: sterilní technika, čistá technika nebo non- -touch technika (1). U čisté techniky většinou stačí omýt genitál vodou, někdy se doporučuje použít dezinfekční přípravek jako např. Octenisept nebo ředěnou Betadinu, ruce omyjeme mýdlem a dezinfikujeme kožní dezinfekcí (Tab. 3). Na základě současných dostupných důkazů jsou hydrofilní katétry na jedno použití považovány za optimální volbu pro léčbu neurogenní dysfunkce dolních cest močových kvůli sníženému riziku UTI, snížené traumatizaci uretry a zlepšení kvality života, která zaručí lepší compliance pacienta k léčbě (2). Pravidelné vyprazdňování močového měchýře snižuje intravezikální tlak v močovém měchýři a zlepšuje se krevní oběh ve stěně močového měchýře, čímž se sliznice měchýře stává odolnější vůči bakteriím. Chemické a fyzikální vlastnosti povrchu katétru jsou důležité ke snížení rizika vzniku traumatu při zavádění. Ve srovnání s gelovou lubrikací způsobují katétry s hydrofilním povrchem významně menší trauma sliznice uretry a menší bolest (3). Lubrikant u nehydrofilních katétrů se ztrácí již při vstupu do uretrálního meatu a katetrizace je pak „na sucho“. Osmolalita povlaků hydrofilních katétrů snižuje tření, protože hyperosmolární povlak je jemnější ke sliznici uretry díky vyššímu obsahu vody (Obr. 1 a 2). Studie uretrální cytologie u pacientů s míšní lézí provádějících ČIAK prokázala významně nižší zánětlivou odpověď u pacientů používajících hydrofilní katétry ve srovnání s nepotaženými katétry (4). U pacientů využívajících techniku ČIAK, kteří trpí opakovanými infekcemi, je nejvhodnější metodou zavádění katétrů technika non-touch (5). Při tomto způsobu zavádění se pacienti vůbec nedotýkají katétru, k tomuto účelu jsou nejvhodnější cévky Speedicath Navi® od firmy Coloplast, kde pacient zavádí cévku za pomocí posunlivého držáku, jež je součástí cévky, a katétru se vůbec nedotýká (Obr. 3). Tyto cévky snižují prevalenci symptomatických UTI, současně je dosaženo 30% redukce asymptomatické bakteriurie. Výskyt komplikací v souvislosti s ČIAK je poměrně nízký, jedná se především o UTI, poranění močové trubice s následným rozvojem striktury uretry (6). Infekce močových cest u ČIAK jsou ovšem poměrně časté, přesto však je jejich výskyt až o polovinu nižší než u pacientů s permanentním katétrem nebo epicystostomií. Tab. 2. Správná technika cévkování Ideálně hydrofilní katétr, v případě recidivujcích infekcí non-touch technika např. katétrem Speedicath Navi® (Coloplast) Hygiena rukou a oplach zevního genitálu vodou, při recidivujících infekcích dezinfekčním roztokem (např. Octenisept nebo ředěná Betadine) Adekvátní frekvence cévkování dle postmikčního rezidua (2 až 7× za den), pravidelné intervaly mezi cévkováním, v případě velké diurézy přes noc alarm a 1× cévkování v noci Nepřesáhnutí cévkovaných objemů 400 ml, resp. méně než je urodynamicky změřená bezpečná kapacita měchýře s nízkým detruzorovým tlakem Dokonalé vypuštění veškerého zbytku z měchýře Adekvátní příjem tekutin Prevence a léčba obstipace a gynekologických výtoků Tab. 3. Metody autokatetrizace Sterilní Sterilní rukavice, dezinfekce zevního genitálu Čistá Oplach vodou zevního genitálu, umytí a dezinfekce rukou Non-touch Rukou nesaháme vůbec na cévku, k zavádění využíváme držátko, které je součástí cévky Hydrofobní povrch Vysoká odolnost Nízká odolnost Katétr Kapka vody Kapka vody Katétr Hydrofilní povrch Hydrofilní vrstva se váže na vodu, zvyšuje kluznost katétru, nízké tření na sliznici Katétr vytváří tření na sliznici Obr. 2. Rozdíl vlastností mezi hydrofilním a hydrofobním povrchem (zdroj Wikimedia Commons.org) Obr. 3. Hydrofilní katétr Speedicath Navi® od firmy Coloplast určený k technice „non touch“ Hydrofilní povrch Hydrofobní povrch Hydrofilní povrch Tekutina Tekutina Obr. 1. Rozdíl povrchového napětí tekutiny mezi hydrofilním a hydrofobním povrchem (zdroj Wikimedia Commons.org) Hydrofobní povrch
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / UROLOGIE PRO PRAXI 65 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací Infekce močových cest Dle EAU doporučených postupů jsou UTI děleny na několik kategorií (7). (1) Asymptomatická bakteriurie je definována bezpříznakovým průběhem při záchytu nálezu ze středního proudu moči vykazujícím bakteriální růst ≥ 105 cfu/ml ve dvou po sobě jdoucích vzorcích u žen a v jednom vzorku u mužů. Asymptomatická infekce by neměla být dle doporučení EAU guidelines léčena v případě, že pacient nebude podstupovat invazivní metodu diagnostiky nebo léčby zahrnující zejména endoskopické urologické výkony. Asymptomatická bakteriurie by naopak měla být léčena u gravidních pacientek. Léčba není nutná u pacientů s dobře kompenzovaným diabetem, u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových, u starých pacientů a postmenopauzálních žen i v případě recidivujících infekcí. Velice opatrní však musíme být právě u pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových, kdy řada z těchto pacientů má hyposenzitivitu až asenzitivitu v oblasti zevního genitálu a dolních cest močových a u běžného pacienta vnímané běžné symptomy infekce dolních cest močových z důvodu neurologického onemocnění nejsou pociťovány. Tito pacienti pak z obrazu „asymptomatické“ bakteriurie rovnou sklouzávají do obrazu sepse. Je tedy velkým problémem odlišit neškodnou kolonizaci od patogenní infekce včas. Druhou výjimkou jsou pacienti s RS léčení imunosupresivními preparáty, jejichž podání vylučuje přítomnost i asymptomatické infekce dolních cest močových z důvodu rizika rozvoje závažných komplikací. Mezi tyto preparáty patří např. natalizumab nebo okrelizumab. (2) Nekomplikovaná cystitida nebo pyelonefritida s typickými symptomy. (3) Recidivující UTI s frekvencí nejméně tři epizody za rok nebo dvě epizody UTI za posledních šest měsíců. (4) Komplikované UTI se vyskytuje u jedinců s faktory, které zhoršují průběh nebo léčbu infekce (např. diabetes, imunosuprese nebo specifické anatomické či funkční abnormality související s močovým traktem vedoucí k neúplnému vyprazdňování nebo přítomnosti litiázy, která na sebe váže infekci). (5) Catheter-associated UTI označuje infekce močových cest vyskytující se u osoby, která má zavedený močový katétr nebo epicystostomii nebo tato osoba byla katetrizována během posledních 48 hodin. UTI u pacientů na režimu ČIAK Recidivující UTI u pacientů na technice ČIAK mohou být důsledkem mnoha faktorů. Shrnutí základních možných příčin vzniku recidivujících UTI při ČIAK je uvedeno v tabulce 4. Může se jednat o špatné katetrizační techniky nebo malhygienu pacienta, event. zavádění katétru přes kontaminovanou oblast močové trubice u pacientů s výtokem. U těchto pacientů je třeba přeléčit zdroj infekce, provést reedukaci techniky katetrizace a vysvětlit chyby v provádění správné techniky cévkování. Častější UTI jsou pozorovány v začátku onemocnění nebo v prvních měsících po zahájení techniky ČIAK. Během rehabilitační fáze u pacienta s lézí míšní byla míra výskytu UTI 2–10 za rok, zatímco frekvence UTI v komunitní populaci pacientů s neurogenním měchýřem po více než dvanácti měsících od úrazu se pohybovala v rozmezí 0,8–3,5 UTI za rok (8). Některé studie uvádějí riziko častějších UTI s délkou trvání neurologického onemocnění. Například u pacientů se spinální lézí dochází vlivem nedostatečné nervové regulace měchýře k významnému poklesu některých protektivních proteinů ve stěně měchýře, jako je E-cadherin a Uroplakin, čímž se urotel stává náchylnějším ke vzniku UTI (9). Navíc poškození autonomního nervového systému u spinální léze vede k celkové imunitní dysfunkci prostřednictvím ztráty nervové inervace lymfoidních orgánů. Mezi prediktivní faktory vyššího výskytu UTI u pacientů na režimu ČIAK dále patří nízká frekvence cévkování s dlouho ponechaným postmikčním zbytkem, vysoký detruzorový tlak nedostatečně medikamentózně kompenzovaný, pacienti s horší pohyblivostí nebo na invalidním vozíku, u kterých je problematické cévkování při pohybu mimo domácí prostředí a režim ČIAK nedodržují, u pacientů s inkontinencí moči a při malé frekvenci výměny inkontinenčních pomůcek (10). Jedinci s vysokým intravezikálním tlakem a zhoršenou poddajností močového měchýře jsou náchylnější více k UTI, než ti s nízkým intravezikálním tlakem a vysokou kapacitou močového měchýře na pravidelné intermitentní Tab. 4. Příčiny vzniku recidivujících UTI u pacientů na režimu ČIAK Příčina Důvod Řešení Špatná katetrizační technika Zanesení bakterií z oblasti zevního genitálu nebo rukou, nevyprázdnění veškerého obsahu měchýře Reedukace, dezinfekce, non-touch technika Neadekvátní frekvence cévkování Dlouhá doba mezi cévkováním vede k dlouhé době přítomnosti rezidua v měchýři Navýšení počtu cévkování, resp. pravidelnost ve frekvenci Traumatizace uretry Používání nehydrofilních katétrů, špatná technika zavádění cévky Reedukace, používání hydrofilních katétrů Nadměrný nebo nedostatečný příjem tekutin Přeplňování měchýře, ischemizace stěny měchýře nebo dlouhá doba setrvání moče v měchýři mezi cévkováním Adekvátní příjem tekutin vedoucí k diuréze odpovídající násobku bezpečné kapacity měchýře a počtu cévkování 6× až 7× Vyloučení noční polyurie Přeplňování měchýře v noci s ischemizací stěny a event. navyšováním intravezikálního tlaku Omezení příjmu tekutin na noc, adiuretin, při malé účinnosti nebo jeho KI přidání samocévkování v noci, alarm Hyperaktivita detruzoru, nízká compliance Ischemizace stěny měchýře Adekvátní léčba hyperaktivity detruzoru Obstipace, inkontinence stolice Kontaminace sliznice genitálu u žen, mikrobiální metabolity porušují mikrobion měchýře, resp. homeostázu moče Úprava příjmu tekutin, Lactuloza, Forlax, v některých případech pravidelné klyzma, gastroenterologie Recidivující bakteriální výtoky u žen Kontaminace cévky při zavádění Léčba a prevence vulvovaginitid, laktobacily intravaginálně, event. topické estrogeny
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / www.urologiepropraxi.cz 66 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací katetrizaci. Rizikovými faktory jsou v prvním případě vysoké intravezikální tlaky a ve druhém případě nadměrná distenze močového měchýře s ischemizací stěny. Ischemie močového měchýře v důsledku sníženého průtoku krve stěnou detruzoru predisponuje k UTI. Již Lapides tvrdil, že „je logické předpokládat, že udržení dobrého krevního zásobení prevencí vezikální nadměrné distenze a zvýšených intravezikálních tlaků povede k boji proti infekci“ (11). V rámci vyšetření je důležité provádět pitnou a mikční kartu, která zaznamená jednak příjem tekutin a jeho rozložení v čase, mikční porce a v případě provádění ČIAK i reziduální profil 5× denně. Je důležité přihlédnout k nočním porcím mikce a celkovému objemu mikce za noc a vyloučit noční polyurii. V případě nálezu noční polyurie, pokud nedostatečně účinkuje adiuretin, event. je-li kontraindikovaný, je třeba pacienta edukovat stran potřeby vycévkování se i v noci za účelem zabránění přeplnění měchýře k ránu. Tím se sníží pravděpodobnost inkontinenčních nočních epizod nebo dosahování rizikového neadekvátně vysokého intravezikálního tlaku v noci. Stupeň dysfunkce močového měchýře (compliance, detruzorový tlak v průběhu plnění měchýře), hodnocený pomocí urodynamických parametrů, koreluje se zvýšeným výskytem UTI. V retrospektivní studii nízká poddajnost močového měchýře (< 10 ml/cm H2O), hyperaktivita detruzoru a vezikoureterální reflux korelovaly se zvýšenou incidencí UTI (12). Vhodná technika častější intermitentní katetrizace a zamezení přeplnění močového měchýře je tedy extrémně důležité preventivní opatření vzniku UTI. Je důležité dbát při extrakci zavedeného katétru na vypuštění veškerého zbytku. Mezi další klíčová opatření v rámci prevence vzniku recidiv infekcí patří regulovaný příjem tekutin. Pacient by měl být poučen o potřebě pravidelného dostatečného příjmu tekutin v takovém objemu, aby zároveň nedocházelo u plně se cévkujícího pacienta ke vzniku nadměrné diurézy. U těchto pacientů je třeba znát bezpečnou kapacitu měchýře, při které nedochází k nárůstu detruzorového tlaku. ČIAK je možno provádět z důvodu úhrady cévek zdravotními pojišťovnami max. 7× denně. Tedy celková denní diuréza by neměla překročit bezpečnou změřenou kapacitu měchýře krát 6 až 7. Větší diuréza při polydypsii neumožní adekvátní možnost správné evakuace měchýře a bude docházet ke komplikacím. Naopak malý příjem tekutin je též rizikem vzniku UTI. Nízký příjem tekutin je spojován se zvýšením osmolality a acidity moči, což může být predispozicí k UTI. Též při nízké diuréze při nedostatečném pitném režimu není pacient motivován se častěji cévkovat a moč při delším setrvání v měchýři je náchylnější k rozvoji UTI. U pacientů na režimu ČIAK s recidivující UTI je také třeba vyloučit výskyt litiázy, zejména v močovém měchýři. Mechanismus vzniku litiázy je dvojí, buď se jedná o infekční kameny způsobené gramnegativními organismy produkujícími ureázu, nebo metabolické kameny, které pasivně zachycují bakterie a jejich produkty z koexistujících UTI. Cystolitiáza pak může stimulovat nadměrnou aktivitu detruzoru, a tím zvyšovat intravezikální tlaky a způsobovat recidivující UTI. U žen je třeba dbát na prevenci výskytu a časnou léčbu vaginálních výtoků zejména bakteriálního původu. Při samocévkování bez řádné hygieny zevního genitálu může snadno docházet ke vzniku UTI. Neméně významným faktorem je posouzení funkce střev a zvládnutí léčby a prevence obstipace. Distální tračník a močový měchýř mají podobnou periferní inervaci prostřednictvím hypogastrického, pánevního a pudendálního nervu. Poranění míchy ovlivňuje také kolorektální motilitu, dobu průchodu a vyprazdňování střeva, což vede k zácpě, fekální inkontinenci nebo kombinaci obou. Při adekvátní léčbě obstipace dochází až k více než trojnásobnému snížení incidence UTI (13). Méně epizod fekální inkontinence způsobuje menší genitourinární bakteriální kontaminaci, dále vzhledem k úloze ledvin při filtraci odpadních látek mohou mikrobiální metabolity střeva ovlivnit močovou mikroflóru a změny mohou způsobit změnu homeostázy moči. Dále se předpokládá, že rektální impakce způsobuje symptomy dolních močových cest tím, že mechanicky brání vyprazdňování močového měchýře. Optimální léčba zácpy a inkontinence by proto měly jít ruku v ruce s léčbou močového měchýře. Anatomické abnormality, které omezují úplné vyprázdnění močového měchýře (např. imprese prostaty, divertikl močového měchýře nebo trabekulizovaný močový měchýř) jsou stavy, při kterých je obtížné vyprázdnit „laguny“ moči během katetrizace, a tak potenciálně představují nidus pro bakteriální proliferaci. Takto postižené močové měchýře mohou mít také změněnou poddajnost, což přispívá dále k riziku UTI. Není jednoznačné, zda věk nebo pohlaví hraje hlavní roli pro riziko UTI v neurogenní populaci. Je však pravděpodobné, že UTI jsou častější u obézních žen, u kterých je ČIAK obtížnější. Mezi nejčastější původce UTI patří kolibacilární patogeny (E. coli, Enterococcus), méně často Klebsiella a Proteus nebo Pseudomonáda. Citlivost jednotlivých kmenů k antibiotikům bývá různá, opakované podávání antibiotik může vést k selekci a vzniku rezistencí. Příznaky UTI u pacientů s neurogenním měchýřem Jak již bylo výše uvedeno, řada pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových trpí hyposenzitivitou detruzoru a/nebo sníženou citlivostí nebo necitlivostí zevního genitálu. U těchto pacientů pak nejsou projevy UTI typické. V řadě případů tito pacienti nepociťují strangurie a bolesti v podbřišku jako první příznaky UTI. Mezi běžné příznaky patří zvýšená spasticita pacienta, zhoršená hyperaktivita močového měchýře a/nebo zvýšená potřeba cévkování, nová nebo zhoršující se inkontinence moči, autonomní dysreflexie při vysokých lézích míšních a páchnoucí nebo zkalená moč. Pacienty se sníženou citlivostí dolních cest močových bychom měli nabádat k pravidelné kontrole moči v domácím prostředí, jak vizuální v průhledné sklenici jednou denně, tak k testování moče chemickými diagnostickými papírky s leukocytovým testovacím polem alespoň 1× týdně. Tímto lze zamezit vzniku symptomatické infekce, která se u většiny neurogenních pacientů projeví až vznikem teplot nebo dokonce septických projevů. Teplota pak u většiny pacientů vede k déletrvající imobilitě, zhoršení spasticity i zhoršení základního onemocnění. Léčba UTI u pacientů na režimu ČIAK Terapie vychází z doporučených postupů UTI. U pacientů s neurogenním měchýřem na režimu ČIAK bychom v rámci diagnostiky vždy měli odeslat moč na vyšetření sedimen-
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / UROLOGIE PRO PRAXI 67 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací tu a kultivace a měli bychom znát spektrum antibiotické citlivosti dané bakterie. U řady pacientů vznikají infekce polyrezistentní. U symptomatické nekomplikované infekce zahajujeme léčbu běžnými antibiotiky jako nitrofurantoin nebo biseptol. Pokud již známe spektrum rezistencí z minulých vyšetření, můžeme již jako primární antibiotikum volit vyšší generaci nebo širokospektré antibiotikum. Zvolenou antibiotickou terapii pak korigujeme dle obdržené citlivosti. U febrilních či komplikovaných infekcí po dobu léčby doporučujeme zavedení močového katétru na spád a dle závažnosti infekce volíme buď ambulantní, nebo ústavní léčbu. Z antibiotik volíme širokospektrá antibiotika typu amoksiklav nebo chinolony v adekvátní dávce nejlépe v kombinaci s parenterální aplikací gentamicinu nebo amikacinu. Prevence UTI u pacientů na režimu ČIAK Antibiotická profylaxe významně nesnižuje symptomatické infekce a zvyšuje riziko vzniku rezistencí. K profylaktickému antibiotickému podávání je nejvíce vhodný nitrofurantoin nebo nifuratel, méně pak biseptol. Důvodem malého účinku těchto antibiotik podávaných v profylaktickém schématu je selekce jiných bakteriálních kmenů, které jsou primárně rezistentní na tato antibiotika. Tento problém vzniku častých rezistencí snižuje moderní přístup střídání antibiotik v profylaktické dávce v týdenních intervalech (např. jeden týden nitrofurantoin na noc a druhý týden Biseptol na noc, takto se režim pravidelně opakuje). Podobně neexistuje žádný důkaz, který by podporoval použití brusinkových produktů či jiných fytofarmak typu manóza k prevenci recidiv UTI. U pacientů s recidivujícími UTI lze u některých bakteriálních kmenů využít podávání imunostimulačních léků, jako např. Urovaxom u recidivujích infekcí vyvolaných E. coli nebo Urivac či Nefrovaxim se širším spektrem původců zahrnujících i klebsiellu a enterokoka. Závěr Správná technika ČIAK vede ke zlepšení nezávislosti pacienta na okolí, snižuje míru komplikací souvisejících s permanentně zavedenou derivací dolních cest močových a zlepšuje kvalitu života pacienta. Důležitým faktorem je používání hydrofilních katétrů určených k ČIAK, které vedou k nízké míře traumatizace uretry a nízké frekvenci UTI, je-li dodržena správná technika a frekvence zavádění katétrů zamezující přeplňování měchýře a jsou-li vyloučeny komplikující faktory, které mohou zvyšovat pravděpodobnost recidiv UTI, jako je vysokotlaký neadekvátně léčený detruzor, přítomnost litiázy, neadekvátní léčba obstipace nebo přehlížení gynekologických výtoků u žen a v neposlední řadě motivace pacienta k adekvátní hydrataci. V rámci diagnostiky infekcí u neurogenních pacientů je třeba dát pozor na sníženou citlivost zevního genitálu a hyposenzitivitu až asenzitivitu dolních cest močových, která může vést k podcenění symptomatologie přítomné infekce a rozvoji septických komplikací. V rámci UTI u pacientů na metodě ČIAK volíme antibiotika s následnou korekcí dle antibiotické citlivosti v souvislosti s rizikem vyššího výskytu polyrezistentních kmenů. LITERATURA 1. Baumová I. Intermitentní katetrizace jako součást léčby dysfunkcí močového měchýře. Urolog. praxi. 2008; 9(4):197-199. 2. Rognoni C, Tarricone R. Intermittent catheterisation with hydrophilic and non-hydrophilic urinary catheters: systematic literature review and meta-analyses. BMC Urol. 2017;17(1):4. 3. Šámal V, Kyrianová A, Šrám J, et al. Čistá intermitentní katetrizace v léčbě neurogenních dysfunkcí dolních močových cest po spinálním poranění porovnání výsledků při použití hydrofilních a standardních PVC katétrů. Ces Urol. 2011;15(4):229-236. 4. Vaidyanathan S, Soni BM, Dundas S, et al. Urethral cytology in spinal cord injury patients performing intermittent catheterisation. Spinal Cord. 1994;32(7):493-500. 5. Charbonneau-Smith R. No-touch catheterization and infection rates in a select spinal cord injured population. Rehabilitation Nursing. 1993;18(5):296-299. 6. Krhut J, Zachoval R, Ženíšek J, et al. Intermitentní katetrizace – indikace, technika, komplikace. Čas. Lék. čes. 2005;144:674. 7. Bonkat G, Bartoletti R, Bruyere F, et al. EAU guidelines on urological infections. Available from: https://uroweb.org/ guidelines. 8. Krebs J, Wöllner J, Pannek J. Risk factors for symptomatic urinary tract infections in individuals with chronic neurogenic lower urinary tract dysfunction. Spinal Cord. 2016; 54(9):682-686. 9. Shu WY, Jiang HY, Jhang FJ, et al. Inflammation and barrier function deficits in the bladder urothelium of patients with chronic spinal cord injury and recurrent urinary tract infections. Biomedicines. 2022;10(2):220. 10. Konstantinidis L, Karafotias A. Urinary tract infections in neuro-patients: Microbiology of Urinary Tract Infections- -Microbial Agents and Predisposing Factors. IntechOpen Open Access Publisher, London, UK, 2018. 11. Lapides J, Diokno S, Silber SJ, et al. Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease. Journal of Urology. 1972;107(3):458-461. 12. Seki N, Masuda K, Kinukawa N, et al. Risk factors for febrile urinary tract infection in children with myelodysplasia treated by clean intermittent catheterization. International Journal of Urology. 2004;11(11):973-977. 13. Christensen P, Bazzocchi G, Coggrave M. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus conservative bowel management in spinal cord-injured patients. Gastroenterology. 2006;131(3):738-747. www.urologiepropraxi.cz Urologie pro praxi
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):68-71 / www.urologiepropraxi.cz 68 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Urologické komplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou Urologické komplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou MUDr. Lucie Sedláčková Urologické oddělení Městská nemocnice, a. s., Dvůr Králové nad Labem U pacientů s roztroušenou sklerózou se neurologický deficit projevuje širokým spektrem klinických obtíží, včetně mikčních dysfunkcí. Infekce močových cest zhoršují kvalitu života pacientů a mohou významně ovlivnit průběh onemocnění. V článku je uveden přehled současných možností léčby dysfunkcí močových cest nejenom u pacientů s RS. Zmíněna je i léčba a prevence uroinfekcí a problematika sexuálních dysfunkcí. Klíčová slova: roztroušená skleróza, hyperaktivita detruzoru, hypokontraktilita detruzoru, detruzorosfinkterická dyssynergie, uroinfekce, sexuální dysfunkce. Urological complications in patients with multiple sclerosis In patients with multiple sclerosis the neurological deficit is manifested by a wide spectrum of clinical symptoms, including voiding dysfunction. Urinary tract infections worsen patients´ quality of life and can significantly affect the course of the disease. This article presents an overview of current treatment options of urinary tract dysfunctions. Moreover, treatment and prevention of urinary tract infections and the area of sexual dysfunctions are also mentioned. Key words: multiple sclerosis, detrusor hyperactivity, detrusor hypocontractility, detrusor sphincteric dyssynergia, urinary tract infection, sexual dysfunction. Úvod Roztroušená skleróza (RS) je časté neurologické autoimunitní onemocnění, které postihuje většinou pacienty ve věku 20–40 let a má zřetelně vyšší výskyt u žen (poměr zastoupení obou pohlaví je 3 : 1) (1). Onemocněním je v Evropě postiženo více než 700 000 pacientů, celosvětově více než 2,5 milionu (2). Je charakterizované infiltrací leukocytů do centrálního nervového systému (CNS), lokální destrukcí myelinových obalů nervových vláken s postupnou ztrátou oligodendrocytů a axonů. Na etiologii se podílí geny susceptibility v kombinaci s environmentálními faktory, zejména virem Epstein-Barrové, slunečním zářením, nikotinismem a hypovitaminózou D. Mezi další faktory patří složení střevního mikrobiomu, vyšší příjem alkoholu, obezita v dětském věku či různá infekční agens (3). Postižení nemocného je komplexní, a to kvůli postižení více systémů CNS – poškození zraku, slabosti končetin, parestezie, ataxie, autonomní dysfunkce a kognitivní dysfunkce. Průměrnou délku života zkracuje o 10 let oproti době předpokládaného dožití (4). Většina pacientů (85–90 %) má atakovitý průběh s obdobími relapsů a remise. Po 20–25 letech trvání nemoci vyvine významnou invaliditu téměř 90 % pacientů (2). V klinické praxi je tíže invalidity hodnocena pomocí Expanded disability status scale (EDSS) (5). Zcela zásadní je tedy zahájit terapii léky modifikujícími průběh onemocnění co nejdříve, optimálně již po první klinické atace této choroby. Nadále postrádáme léky s neuroprotektivním potenciálem či léky potencující neuroreparační pochody (5). Urogenitální dysfunkce je problémem postihujícím většinu pacientů trpících RS s významným dopadem na kvalitu života (6). DECLARATIONS: Declaration of originality: The manuscript is original and has not been published or submitted elsewhere. Ethics approval and consent to participate: The authors attest that their study is in compliance with human studies committees and animal welfare regulations of the authors’ institutions as well as with the Food and Drug Administration guidelines, including patient consent where appropriate. The authors also declare that their paper is in accordance with the World Medical Association Declaration of Helsinki on Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects adopted by the 18th WMA General Assembly in Helsinki, Finland, in June 1964, with subsequent amendments, as well as with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals, updated in December 2018. Conflict of interest: None. Consent for publication: None. Author’s contributions: None. Cit. zkr: Urol. praxi. 2024;25(2):68-71 https://doi.org/10.36290/uro.2024.033 Článek přijat redakcí: 15. 2. 2024 Článek přijat k tisku: 18. 4. 2024 MUDr. Lucie Sedláčková l.sedlackova@post.cz
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(2):68-71 / UROLOGIE PRO PRAXI 69 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Urologické komplikace u pacientů s roztroušenou sklerózou Porucha močení může být u 9% pacientů prvním příznakem tohoto neurologického onemocnění a u 2% pacientů mohou být močové dysfunkce jediným symptomem RS (7). Typ neurogenní dysfunkce závisí na lokalizaci plaků demyelinizace v CNS. V časném stadiu RS dominují nejčastěji symptomy jako urgence, urgentní inkontinence a frekvence v důsledku hyperaktivity detruzoru (detrusor overactivity, DO). Prevalence tohoto typu dysfunkce je v literárních zdrojích uváděna v rozmezí 37–99 %. Obstrukční mikční symptomatologie se z důvodů detruzorosfinkterické dyssynergie (DSD) vyskytuje u 34–79 % pacientů a v 25 % případů se můžeme setkat s chronickou močovou retencí (8). Účelem terapie neurogenních dysfunkcí je ochrana horních močových cest (HMC), dosažení kontinence, zajištění dostatečné evakuace dolních močových cest (DMC) a zlepšení kvality života pacientů (9). Neurogenní dysfunkce dolních močových cest Jímací symptomy na podkladě hyperaktivity detruzoru Ty lze ovlivnit režimovými opatřeními. Základem je úprava pitného režimu. Adekvátní příjem tekutin kolem 1 500–2 500 ml/den. Nižší příjem tekutin může způsobit močové infekce (IMC), litiázu nebo obstipaci. Vyšší příjem vyvolá zhoršení symptomů onemocnění (například polyurii). Rehabilitace svalů pánevního dna může zlepšit symptomy DMC, potlačit DO a zlepšit jak urgentní, tak stresovou inkontinenci. Např. soustava cviků pro rehabilitaci pánevních svalů, tzv. Kegelovy cviky, je známa již více než 50 let. Posilují schopnost svalů se stahovat, zvyšují tlak, který uzavírá močovou trubici. Zlepšuje se koordinace svalů v blízkosti močové trubice při kašli, kýchání apod. Doporučuje se cvičit 3× denně po dobu 20 minut (10). Ideálně s pomocí a instruktáží erudovaným fyzioterapeutem. Při selhání režimových opatření lze přistoupit k farmakoterapii. Jejím základem jsou anticholinergika. Blokádou specifických muskarinových receptorů působí inhibici funkce detruzoru, tlumí vnímání náplně močového měchýře a zlepšují jímací příznaky, ale neovlivňují normální mikční fázi. Léčba těmito preparáty je efektivní a bezpečná. Nepříjemné nežádoucí účinky jako sucho v ústech, zácpa, rozmazané vidění apod. mohou snížit adherenci k léčbě. Je proto vhodné na ně pacienta předem upozornit (11). Léčebný efekt se pohybuje mezi 60–80 % (10). Výběr konkrétního léku by měl být individuální. Pro maximální účinek je nutná titrace dávky. U některých pacientů se ukázalo jako účelné nepravidelné podávání dle potřeby („on demand“) (10). V případě polypragmazie je nejvhodnější podávat preparáty, které nejsou metabolizovány přes cytochrom P 450 a mají tudíž nejmenší riziko lékových interakcí, například trospium nebo fesoterodin. Oxybutinin prostupuje hematoencefalickou bariérou, a má proto největší vliv na CNS (závratě, somnolence, poruchy paměti). Je nutné respektovat známé kontraindikace podání a také preskripční omezení SÚKL (Státní ústav pro kontrolu léčiv). Pro zvýšené riziko močové retence jsou nutné pravidelné kontroly postmikčního rezidua (post-void residual, PVR). U pacientů, kteří anticholinergika nemohou užívat nebo není jejich účinek dostatečný, můžeme podat β-3-mimetika. Ta působí navázáním na beta receptory v detruzoru, což vede k relaxaci hladkých svalů močového měchýře, a tím zvyšují kapacitu měchýře. Mají minimální účinek na mikční fázi, proto nijak neovlivňují PVR (10). Vzhledem k menšímu množství nežádoucích účinků (hypertenze 9–11 %, bolesti hlavy 4 %) je prokázána vyšší adherence a perzistence k léčbě. Při selhání farmakoterapie lze pacientům s DO nabídnout injekční podání onabotulotoxinu A (BTX-A) do detruzoru. Botulotoxin je neurotoxin produkovaný anaerobním rodem Clostridium. Mechanismus jeho účinku je v presynaptické blokádě uvolňování acetylcholinu. Následně dochází k inhibici kontrakcí příčně pruhovaných svalů nebo hladké svaloviny. Výsledkem je reverzibilní paralýza těchto svalů (12). Standardní dávkou je 200 IU aplikovaných do 20 míst detruzoru mimo trigonum močového měchýře. Efekt léčby trvá 6–9 měsíců. Léčbu lze opakovat bez poklesu efektivity. Pacient musí být upozorněn na zvýšení rizika nárůstu PVR s přechodnou nutností intermitentní katetrizace. Nyní se proto testují nové formy aplikace, například lipozomy – fosfolipidové bublinky naplněné vodou, které dopraví BTX-A přímo přes buněčnou membránu do urotelu, kdy se předpokládá výrazné snížení rizika zvýšení PVR (13). Sakrální neuromodulace je bezpečná a efektivní terapie u neurogenního močového měchýře. Jedná se o léčbu s minimem nežádoucích účinků. Jednou z metod je např. Stollerova aferentní neurostimulace nervus tibialis (PTNS). Aktivací aferentních nervových vláken dochází k přímému tlumivému vlivu na sakrální mikční centrum v oblasti S2–S4, to způsobí inhibici aktivity detruzoru. Zároveň aktivace eferentních vláken reflexně zvýší aktivitu příčně pruhovaného svalu sfinkteru. Pacienti indikovaní k neurostimulaci přicházejí 1× až 2× týdně do ambulance, délka jedné aplikace je 30 minut, celková délka léčby zhruba 10 až 12 týdnů. Stimulace se provádí většinou 12× á 30 minut 1× za týden. Nástup účinku lze pozorovat za 6–8 týdnů (14). Efektivita metody dosahuje 54–59 % (15). Operační metody jsou u pacientů s RS používány zcela výjimečně. Miniinvazivní zákroky – allogenní vaginální pásky u žen se stresovou inkontinencí na podkladě hypermobility uretry by měly být indikovány a prováděny urologem erudovaným v problematice neurogenních dysfunkcí (16). Autoaugmentaci a augmentační enteroplastiky jsou ireverzibilní metody zatížené velkým množstvím komplikací, proto se využívají pouze zřídka. Evakuační symptomy zapříčiněné hypokontraktilitou detruzoru nebo subvezikální obstrukcí při detruzorosfinkterické dyssynergii Dříve se doporučoval k evakuaci močového měchýře u pacientů s nevýznamným reziduem, u kterých bylo urodynamickým vyšetřením vyloučeno riziko pro HMC, tzv. Crédeho hmat (manuální tlak na podbřišek). Nicméně se jedná o metodu v současné době nevhodnou a obsolentní. Postmikční reziduum je nutné posuzovat individuálně a na základě opakovaných vyšetření. Za klinicky významné PVR lze považovat reziduum do výše 50% mikční porce, pokud nepůsobí sekundární komplikace (zhoršení funkce HMC, snížení funkční kapacity močového měchýře se zvýšením frekvence mikce, recidivující IMC apod.) (16).
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=