UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):77-87 / www.urologiepropraxi.cz 84 Z POMEZÍ UROLOGIE Akutní a chronické selhání ledvin Tab. 7. Komplikace chronické nefropatie (27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42) Chorobný stav Patofyziologie a možnosti léčby Albuminurie/Proteinurie u chronické nefropatie Jeden ze základních markerů CKD Významný rizikový faktor progrese CKD Porucha glomerulární filtrační bariéry pro proteiny – podmíněná např. hyperglykemií, hyperlipidemií, cytokiny, oxidačním stresem, aktivací RAAS Porucha tubulární reabsorpce proteinů Léčba – ACEi, ARBs, SGLT2 inhibitory, finerenon (u DM typ 2 a pozitivní albuminurie) Snížený přísun bílkovin v dietě – 0,8 g/den u CKD G3–G5 Anémie Snížená produkce erytropoetinu Absolutní nebo funkční deficit železa Léčba je v závislosti na tíži anémie: preparáty železa v perorální nebo injekční formě (u hemodialyzovaných pacientů) roxadustat – perorální inhibitor prolyl hydroxylázy hypoxia inducibilního faktoru – stimuluje tvorbu erytropoetinu (zvykle CKD G4–5) preparáty erytropoetinu – pouze injekční forma (zvykle CKD G4–5) cílem léčby je udržení Hb >100g/l a <130g/l Metabolická acidóza Normochloremická se zvýšenou aniontovou mezerou Ztráta funkčních nefronů s poruchou acidifikace moči a vyloučením vodíkových iontů (H+) a poruchou tubulární amoniogeneze Prevalence stoupá s poklesem eGFR Vede k sarkopenii, CKD-MBD, inzulinové rezistenci, endoteliální dysfunkci a kardiovaskulárnímu postižení Léčba – perorální podávání hydrogenuhličitanu sodného v tabletách (vhodné je udržení [HCO3 -] = 20–22 mmol/l) Hyperkalemie Snížená renální exkrece draslíku Metabolická acidóza při CKD Renální tubulární acidóza typ 4 – hyporeninemický hypoaldosteronismus Snížená renální odpověď na aldosteron Snížený přísun sodíku a vody do distálních tubulů (srdeční selhání, hypovolemie). Vliv farmakoterapie – blokáda RAAS (ACEi, ARBs, spironolakton), finerenon, kalium šetřicí diuretika Léčba: dieta se sníženým přísunem draslíku úprava metabolické acidózy (hydrogenuhličitan sodný perorálně) kličkové diuretikum – furosemid vyloučení vlivu hyperkalemizující terapie calcium resonium perorálně akutně – podání 10% glukózy 500ml + 16 j Humulin R intravenózně po dobu 1–2 hodin v akutních stavech – při život ohrožující hyperkalemii je indikována hemodialýza s dialyzačním roztokem s nízkým obsahem draslíku Hyperurikemie nedostatečné vyloučení kyseliny močové močí v léčbě se podává allopurinol nebo febuxostat při vyloučení jejich kontraindikací dieta s omezením příjmu purinů v současnosti je poměrně zdrženlivý postoj k tzv. preventivní léčbě asymptomatické a nezávažné hyperurikemie u pacientů s CKD (doporučení KDIGO 2024) Minerálová a kostní choroba (CKD-MBD) Hyperfosfatemie Hypokalcemie Osteoporóza Osteomalácie Renální osteodystrofie Kalcifylaxe Vaskulární kalcifikace Tradiční (klasická) patofyziologie: s poklesem funkčních nefronů je snížená exprese α-Klotho v distálních tubulech ledvin klesá vylučování fosfátů stoupají koncentrace fosfatoninů (mají fosfaturický efekt) FGF23 a PTH FGF23 a PTH společně snižují expresi sodíko-fosfátových transportérů typu II v ledvinných proximálních tubulech, což vede ke snížení resorpce fosfátů a zvýšení vylučování fosfátů močí snížená až chybějící tvorba vitaminu D3 (kalcitriolu – 1,25 dihydroxy-cholekalciferol) hypokalcemie bývá korigována zvýšením PTH, který vede k uvolnění vápníku z kostí, významná hypokalcemie svědčí pro těžký deficit vitaminu D zvyšuje se aktivita příštítných tělísek a vzniká sekundární hyperparatyreóza zvýšený sklon k urolitiáze Nový patofyziologický náhled: střevní dysbióza, dysfunkce imunitních buněk, zánět a oxidační stres jsou stále více považovány za důležité faktory, které přispívají k úbytku kostní hmoty a kalcifikaci cév, jež charakterizují CKD-MBD porucha fermentace sacharidů a bílkovin s úbytkem butyrátu a mastných kyselin s krátkým řetězcem způsobí poruchu střevní bariéry přesun PAMPs vyvolá zánět, spolu s PTH a aktivaci imunitních TH17 buněk vede k uvolnění TNFα, který zároveň s prozánětlivou aktivitou těchto buněk podporuje úbytek kostní hmoty Vaskulární kalcifikace jsou sekundární komponentou CKD-MBD: ukládání kalciumfosfátových krystalů v cévní stěně (intima nebo medie) a v srdečních chlopních představují vysoké riziko kardiovaskulárního úmrtí kalcifylaxe – ischémie a gangréna kůže a podkoží Terapie v predialyzačním stadiu CKD: dieta se snížením příjmu fosfátů, podávají se vazače fosfátů perorálně (např. calcium carbonicum, sevelamer – karbonát) suplementace vitaminu D a podávání jeho analogů, aktivátorů receptoru pro vitamin D a kalcia magnezium perorálně – snižuje tvorbu kalciumfosfátových krystalů U pacientů ve stadiu CKD G5D – léčených dialýzou: kteří vyžadují léčbu snižující PTH, jsou doporučována kalcimimetika (např. cinacalcet), kalcitriol nebo analoga vitaminu D, případně kombinace kalcimimetik s kalcitriolem nebo analogy vitaminu D podávají se vazače fosfátů (sevelamer – karbonát) u pacientů s kalcifylaxí je možnost podání thiosulfátu sodného a adekvátně je upraven dialyzační režim
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=