www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(2):77-87 / UROLOGIE PRO PRAXI 83 Z POMEZÍ UROLOGIE Akutní a chronické selhání ledvin míněno celosvětově s regionálními rozdíly je diabetická nefropatie (DN) následovaná hypertenzní nefropatií. Alarmující je hlavně vzestup incidence CKD asociované s DM 1. typu, která vzrostla v průběhu 30 let (1990–2019) o 75 %, ale u DM 2. typu vzrostla až o 156 % se značným zvýšením mortality o 89 % (DM typ 1) a 172 % (DM typ 2) (23). Podle publikovaných údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) stoupla zároveň incidence DM ze 108 milionů v r. 1980 na 422 milionů v r. 2014, a to zejména v zemích s nízkými a středními ekonomickými příjmy a zároveň se DM považuje za nejčastější příčinu slepoty, renálního selhání, amputace dolních končetin, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody (24). Diabetická nefropatie s proteinurií se plně vyvine přibližně u 40 % diabetických pacientů, přičemž nejzávažnějšími rizikovými faktory progrese DN jsou hyperglykemie a hypertenze. Patologické změny v renálním parenchymu zpočátku představují ztluštění glomerulární bazální membrány, která je následovaná ztluštěním tubulární a kapilární bazální membrány, spolu s expanzí mezangiální matrix a proliferací mezangiálních buněk. V pokročilejších stadiích dochází ke tvorbě mezangiálních Kimmelstiel-Wilsonových nodulů, poškození podocytů, k dilataci kapilár s tvorbou mikroaneuryzmat, subintimální hyalinózou a glomerulosklerózou, k atrofii tubulů a rozšíření intersticia s fibrózou a zánětlivou infiltrací (25). Patofyziologie vzniku a vývoje DN je přisuzována oxidativnímu stresu, vzniklému při hyperglykemii a hypoxii s uvolněním reaktivních kyslíkových substancí (ROS) cestou aktivace polyolové dráhy, tvorbě produktů pokročilé glykace (AGEs), zvýšení exprese receptorů pro AGEs (RAGEs) a aktivaci zánětu (26). Sonografický nález u DN i v pokročilém stadiu ledvinného onemocnění nemusí mít typické známky chronické nefropatie a ledviny bývají často naopak zvětšené s poměrně zachovalým parenchymem. Klinický obraz a patofyziologie CKD Klinický obraz CKD je v počátečních stadiích onemocnění zvykle nevýrazný, přičemž vyvolávající nemoci určují klinické obtíže pacienta, např. asociované s DM, závažným kardiálním onemocněním anebo ataky makroskopické hematurie při respiračním infektu u IgA nefropatie. S poklesem eGFR dochází k rozvoji komplikací CKD, jež jsou jednotlivě popsány níže i s možnostmi jejich ovlivnění. Vystupňované pokročilé chronické selhání ledvin vede do obrazu tzv. uremického syndromu, jenž je výsledkem akumulace uremických toxinů, které by byly za normálních okolností eliminovány ledvinami (Tab. 7). Klinicky je prezentován encefalopatií, nauzeou, zvracením, průjmy a přítomností výpotků (perikardiální, pleurální). Základní patofyziologické procesy asociované s vývojem a progresí CKD jsou hypoxie, aktivace zánětu a fibróza. Aktivace imunitních buněk a porucha střevní mikroflóry navazující na změnu v metabolismu sacharidů a bílkovin přispívá k závažným komplikacím CKD, jako je minerálová a kostní choroba (CKD-MBD) s následným vaskulárním postižením. Tab. 4. Klasifikace chronického onemocnění ledvin podle poklesu glomerulární filtrace a albuminurie dle KDIGO 2024 (19) Snížení GFR Kategorie GFR (ml/min/1,73 m2) Popis G1 ≥ 90 Normální nebo vysoká G2 60–89 Mírně snížená G3a 45–59 Mírně až středně snížená G3b 30–44 Středně až výrazně snížená G4 15–29 Výrazně snížená G5 < 15 Selhání ledvin Albuminurie kategorie AER (mg/24 hod.) UACR (mg/mmol) (mg/g) Popis A1 < 0 < 3 < 30 Normální až mírně zvýšená A2 30–300 3–30 30–300 Středně zvýšená A3 > 300 > 30 > 300 Výrazně zvýšená AER – míra vylučování albuminu, GFR – glomerulární filtrace, UACR – poměr albumin/kreatinin v moči Tab. 5. Elektrolytové abnormality asociované s chronickým onemocněním renálních tubulárních buněk (20, 21, 22) Elektrolytové a jiné abnormality z důvodu nemoci tubulů Renální tubulární acidóza Proximální, distální, smíšený typ – hyperchloremická metabolická acidóza s normální aniontovou mezerou a hypokalemií Typ 4 – hyporeninemický hypoaldosteronismus, typická je metabolická acidóza a hyperkalemie Vrozené tubulopatie asociované s metabolickou alkalózou a hypokalemií Gitelmanův syndrom – AR dědičnost, mutace genů pro Na+/Cl- kotransportér (SLC12A3) a transportéru Mg2+ (TRPM6) v části distálního tubulu senzitivního na tiazidy, patogenní varianty mitochondriální RNA – MT-TF a MT-TI Bartterův syndrom – AR dědičnost, mutace genů SLC12A1, KCNJI, CLCNKB, BSND, CLCNKA a MAGED2 kódujících transport solí (Na+/K+/Cl- – kotransportér, Cl- kanály na bazolaterální straně membrány, recyklace K+ přes ROMK kanály v tlustém vzestupném raménku Henleovy kličky Liddleův syndrom – AR dědičnost, mutace genů SCNN1A, SCNN1B a SCNN1G kódujících α, β a γ podjednotky sodíkových kanálů (tzv. ENAC) lokalizovaných v aldosteron senzitivní části distálního tubulu a sběrného kanálku Vrozená anebo získaná tubulopatie Fanconiho syndrom – porucha vstřebávání látek v proximálním tubulu ledvin – aminoacidurie, glykosurie, hypofosfatemie, hyperchloremická metabolická acidóza, hypokalemie, zvýšená natriuréza, hypourikemie, hypokarnitinemie Familiární hypokalciurická hyperkalcemie Tubulointersticiální nefritida – poléková, sekundární při autoimunitním onemocnění, TINU syndrom malá proteinurie, leukocyturie, eozinofilurie, přítomnost hyalinních válců v močovém sedimentu, porucha acidifikační schopnosti ledvin AR – autozomálně recesivní, RNA – ribonukleová kyselina, TINU syndrom – tubulointersticiální nefritida a uveitida Tab. 6. Strukturální změny v renálním parenchymu detekovatelné zobrazovacím vyšetřením Strukturální abnormality detekovatelné při zobrazovacím vyšetření detekce cyst v parenchymu ledvin (ojedinělé cysty anebo polycystické ledviny) nepravidelný povrch ledviny velikost ledvin v podélné ose <10cm hyperechogenita a redukce parenchymu ledvin <12mm ložiskové procesy v ledvinném parenchymu chronická hydronefróza (při urollitiáze, nádoru, stenóze ureteru, nemocech prostaty) stavy po operaci ledvin a vývodných močových cest solitární ledvina, nebo transplantovaná ledvina
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=