UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):77-87 / www.urologiepropraxi.cz 82 Z POMEZÍ UROLOGIE Akutní a chronické selhání ledvin adekvátní diurézy, tedy alespoň 100 ml/ hodinu. Experimentálně i klinicky jsou zkoušena i další léčiva v prevenci CIN, ale vždy je nutné zvážit potenciální riziko a kontraindikace při jejich podávání (N-acetylcystein, SGLT2 inhibitory, statiny). Pečlivý monitoring renálních funkcí, bilance tekutin a diurézy. Prognóza AKI závisí zejména na vyvolávající příčině, na tíži akutního renálního selhání s případnou potřebou zahájení RRT a na předchozích dispozicích pacienta. Ze strany nemocného o prognóze rozhoduje zejména stav renálního parenchymu v předchorobí, přítomnost závažných interních komorbidit a v případě urologických nemocných zachovalá ledvinná tkáň, což se týká hlavně stavů po jednostranné nefrektomii. Chronické onemocnění ledvin Chronické onemocnění ledvin (CKD) je definováno podle doporučení KDIGO z r. 2024 jako abnormality ledvinné struktury nebo funkce, přítomné po dobu nejméně 3 měsíců, s důsledky pro zdraví pacienta (19). Typicky je CKD prezentováno poklesem glomerulární filtrace (eGFR), podle níž jsou pacienti řazeni do kategorií G1–G5, přičemž hodnota poklesu eGFR < 60 ml/min (< 1 ml/s) se považuje za středně sníženou a hodnoty eGFR < 15 ml/min jsou již známkou terminálního selhání ledvin (G5). Dalším příznakem je pozitivní albuminurie s hodnotou > 30 mg/24 hodin nebo objektivizovaný patologický poměr albumin/kreatinin v moči (UACR) > 3 mg/mmol (Tab. 4). Do skupiny CKD jsou řazeni také pacienti s chronickou perzistující mikroskopickou hematurií, pozitivním močovým nálezem v močovém sedimentu (válce, krystaly) a elektrolytovými abnormalitami asociovanými s postižením renálních tubulárních buněk (Tab. 5). Pro úplnost celé problematiky je nezbytné poznamenat, že všechna tubulární renální onemocnění mohou vést také k vývoji AKI a tehdy je stav pacienta hodnocen jako AKI nasedající na CKD (acute on chronic). Přítomnost strukturálních změn v renálním parenchymu, jež charakterizují poměrně specificky změny asociované s CKD lze diagnostikovat pomocí sonografie ledvin a vývodných močových cest anebo CT vyšetřením či magnetickou rezonancí (MR) (Tab. 6) Z didaktického hlediska se vždy k pacientům s CKD řadí také nemocní po prodělané transplantaci ledviny. Při stanovení diagnózy CKD je na prvním místě velmi důležité vyloučit AKI, jak bylo popsáno výše. Nejčastější příčinou vzniku CKD Mimotělní náhrady renálních funkcí (RRT) Jsou používány jako očišťovací metody krve nebo jako náhrada renálních funkcí při ledvinném selhání Pro jejich provedení je nezbytné zajištění dočasného nebo permanentního hemodialyzačního katétru (velikost 12–14 F) s preferencí do v. jugularis interna l. dx nebo v. femoralis pod sonografickou kontrolou Typ metody Indikace a případné kontraindikace metody Intermitentní hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace Pozn. V léčbě AKI je upřednostňována IHD, ostatní metody jsou více užívány v léčbě pacientů v chronickém hemodialyzačním programu. Pozn. Pro provedení IHD je nezbytné upravení vody reverzní osmózou, proto je možnost jejího provedení pouze na hemodialyzačních pracovištích nebo na JIP. Nicméně, v současnosti jsou také k dispozici hemodialyzační monitory, které mají vlastní úpravnu vody. V průběhu IHD se k antikoagulaci používá hlavně nízkomolekulový heparin, ale při hrozbě krvácení lze metodu provést v případě AKI bez podání antikoagulace. Renální indikace – akutní selhání ledvin (také terminální CKD) – v tomto případě je indikována IHD Je předpoklad, že konzervativní postup nepovede dále ke zlepšení stavu anebo není možný Podmínkou provedení terapie je hemodynamická stabilita pacienta: závažná hyperkalemie (K+ > 6,5 mmol/l) se změnami na EKG těžká metabolická acidóza (pH < 7,1) těžká hyperhydratace, která nereaguje na diuretika anurie po dobu > 12 hodin v konsenzu ke klinickému stavu těžký metabolický anebo iontový rozvrat závažná hyperazotemie z dalších možných indikací lze uvést – závažná hyperfosfatemie, hyperkalcemie, hyperurikemie Non-renální indikace: intoxikace dialyzovatelnou substancí hepatorenální syndrom kardiorenální syndrom Kontraindikace: poranění CNS nebo otok mozku závažná trombocytopenie Tr < 20 × 109/l nekontrolované krvácení Kontinuální veno-venózní hemodialýza, hemofiltrace, hemodiafiltrace Pozn. Vyžadují přítomnost školeného personálu a přístroj na provedení CRRT. V průběhu léčby CRRT je vyžadována antikoagulační terapie – v současnosti je preferována metoda CVVHD s regionální citrátovou antikoagulací, zejména v případech, kde by u nemocných hrozilo krvácení. Indikovány jsou u hemodynamicky nestabilních pacientů jako náhrada renálních funkcí nebo v tzv. non-renálních indikacích: sepse a septický šok, MODS hepatorenální syndrom kardiorenální syndrom Umožňují lepší kontrolu bilance tekutin a vnitřního prostředí Hybridní metoda – SLED Pozn. Provádí se na přístrojích (monitorech) pro IHD s nastavením nižšího průtoku dialyzačního roztoku (obvykle Qd = 100–300 ml/min). Indikace jsou stejné jako u IHD, ale metoda je šetrnější a je vhodná u hemodynamicky nestabilních pacientů, pokud není k dispozici CRRT, případně se používá v době převedení pacienta z CRRT na IHD jako tzv. přechodná terapie. ABR – acidobazická rovnováha, ACEi – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, AKI – akutní poškození ledvin, ANCA – protilátky proti cytoplazmě neutrofilů, antiGBM – protilátky proti bazální membráně glomerulů, ARBs – inhibitory receptoru pro angiotenzin II, CKD – chronické onemocnění ledvin, CNS – centrální nervový systém, CRRT – kontinuální mimotělní náhrady renálních funkcí, CVVHD – kontinuální venovenózní hemodialýza, EKG – elektrokardiogram, FENa+ – frakční exkrece sodíku, FEurea – frakční exkrece močoviny, IHD – intermitentní hemodialýza, MODS – syndrom multiorgánového selhání, Qd – průtok dialyzátu, SGLT2 inhibitory – inhibitory natrium – glukózového kotransportéru, SLED – pomalá nízkoúčinná dialýza Tab. 3. Léčebné postupy u akutního poškození ledvin (1, 12, 13, 14, 15, 16, 17) – pokračování
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=