UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(2):61-67 / www.urologiepropraxi.cz 66 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Močové infekce u pacientů s intermitentní katetrizací katetrizaci. Rizikovými faktory jsou v prvním případě vysoké intravezikální tlaky a ve druhém případě nadměrná distenze močového měchýře s ischemizací stěny. Ischemie močového měchýře v důsledku sníženého průtoku krve stěnou detruzoru predisponuje k UTI. Již Lapides tvrdil, že „je logické předpokládat, že udržení dobrého krevního zásobení prevencí vezikální nadměrné distenze a zvýšených intravezikálních tlaků povede k boji proti infekci“ (11). V rámci vyšetření je důležité provádět pitnou a mikční kartu, která zaznamená jednak příjem tekutin a jeho rozložení v čase, mikční porce a v případě provádění ČIAK i reziduální profil 5× denně. Je důležité přihlédnout k nočním porcím mikce a celkovému objemu mikce za noc a vyloučit noční polyurii. V případě nálezu noční polyurie, pokud nedostatečně účinkuje adiuretin, event. je-li kontraindikovaný, je třeba pacienta edukovat stran potřeby vycévkování se i v noci za účelem zabránění přeplnění měchýře k ránu. Tím se sníží pravděpodobnost inkontinenčních nočních epizod nebo dosahování rizikového neadekvátně vysokého intravezikálního tlaku v noci. Stupeň dysfunkce močového měchýře (compliance, detruzorový tlak v průběhu plnění měchýře), hodnocený pomocí urodynamických parametrů, koreluje se zvýšeným výskytem UTI. V retrospektivní studii nízká poddajnost močového měchýře (< 10 ml/cm H2O), hyperaktivita detruzoru a vezikoureterální reflux korelovaly se zvýšenou incidencí UTI (12). Vhodná technika častější intermitentní katetrizace a zamezení přeplnění močového měchýře je tedy extrémně důležité preventivní opatření vzniku UTI. Je důležité dbát při extrakci zavedeného katétru na vypuštění veškerého zbytku. Mezi další klíčová opatření v rámci prevence vzniku recidiv infekcí patří regulovaný příjem tekutin. Pacient by měl být poučen o potřebě pravidelného dostatečného příjmu tekutin v takovém objemu, aby zároveň nedocházelo u plně se cévkujícího pacienta ke vzniku nadměrné diurézy. U těchto pacientů je třeba znát bezpečnou kapacitu měchýře, při které nedochází k nárůstu detruzorového tlaku. ČIAK je možno provádět z důvodu úhrady cévek zdravotními pojišťovnami max. 7× denně. Tedy celková denní diuréza by neměla překročit bezpečnou změřenou kapacitu měchýře krát 6 až 7. Větší diuréza při polydypsii neumožní adekvátní možnost správné evakuace měchýře a bude docházet ke komplikacím. Naopak malý příjem tekutin je též rizikem vzniku UTI. Nízký příjem tekutin je spojován se zvýšením osmolality a acidity moči, což může být predispozicí k UTI. Též při nízké diuréze při nedostatečném pitném režimu není pacient motivován se častěji cévkovat a moč při delším setrvání v měchýři je náchylnější k rozvoji UTI. U pacientů na režimu ČIAK s recidivující UTI je také třeba vyloučit výskyt litiázy, zejména v močovém měchýři. Mechanismus vzniku litiázy je dvojí, buď se jedná o infekční kameny způsobené gramnegativními organismy produkujícími ureázu, nebo metabolické kameny, které pasivně zachycují bakterie a jejich produkty z koexistujících UTI. Cystolitiáza pak může stimulovat nadměrnou aktivitu detruzoru, a tím zvyšovat intravezikální tlaky a způsobovat recidivující UTI. U žen je třeba dbát na prevenci výskytu a časnou léčbu vaginálních výtoků zejména bakteriálního původu. Při samocévkování bez řádné hygieny zevního genitálu může snadno docházet ke vzniku UTI. Neméně významným faktorem je posouzení funkce střev a zvládnutí léčby a prevence obstipace. Distální tračník a močový měchýř mají podobnou periferní inervaci prostřednictvím hypogastrického, pánevního a pudendálního nervu. Poranění míchy ovlivňuje také kolorektální motilitu, dobu průchodu a vyprazdňování střeva, což vede k zácpě, fekální inkontinenci nebo kombinaci obou. Při adekvátní léčbě obstipace dochází až k více než trojnásobnému snížení incidence UTI (13). Méně epizod fekální inkontinence způsobuje menší genitourinární bakteriální kontaminaci, dále vzhledem k úloze ledvin při filtraci odpadních látek mohou mikrobiální metabolity střeva ovlivnit močovou mikroflóru a změny mohou způsobit změnu homeostázy moči. Dále se předpokládá, že rektální impakce způsobuje symptomy dolních močových cest tím, že mechanicky brání vyprazdňování močového měchýře. Optimální léčba zácpy a inkontinence by proto měly jít ruku v ruce s léčbou močového měchýře. Anatomické abnormality, které omezují úplné vyprázdnění močového měchýře (např. imprese prostaty, divertikl močového měchýře nebo trabekulizovaný močový měchýř) jsou stavy, při kterých je obtížné vyprázdnit „laguny“ moči během katetrizace, a tak potenciálně představují nidus pro bakteriální proliferaci. Takto postižené močové měchýře mohou mít také změněnou poddajnost, což přispívá dále k riziku UTI. Není jednoznačné, zda věk nebo pohlaví hraje hlavní roli pro riziko UTI v neurogenní populaci. Je však pravděpodobné, že UTI jsou častější u obézních žen, u kterých je ČIAK obtížnější. Mezi nejčastější původce UTI patří kolibacilární patogeny (E. coli, Enterococcus), méně často Klebsiella a Proteus nebo Pseudomonáda. Citlivost jednotlivých kmenů k antibiotikům bývá různá, opakované podávání antibiotik může vést k selekci a vzniku rezistencí. Příznaky UTI u pacientů s neurogenním měchýřem Jak již bylo výše uvedeno, řada pacientů s neurogenní dysfunkcí dolních cest močových trpí hyposenzitivitou detruzoru a/nebo sníženou citlivostí nebo necitlivostí zevního genitálu. U těchto pacientů pak nejsou projevy UTI typické. V řadě případů tito pacienti nepociťují strangurie a bolesti v podbřišku jako první příznaky UTI. Mezi běžné příznaky patří zvýšená spasticita pacienta, zhoršená hyperaktivita močového měchýře a/nebo zvýšená potřeba cévkování, nová nebo zhoršující se inkontinence moči, autonomní dysreflexie při vysokých lézích míšních a páchnoucí nebo zkalená moč. Pacienty se sníženou citlivostí dolních cest močových bychom měli nabádat k pravidelné kontrole moči v domácím prostředí, jak vizuální v průhledné sklenici jednou denně, tak k testování moče chemickými diagnostickými papírky s leukocytovým testovacím polem alespoň 1× týdně. Tímto lze zamezit vzniku symptomatické infekce, která se u většiny neurogenních pacientů projeví až vznikem teplot nebo dokonce septických projevů. Teplota pak u většiny pacientů vede k déletrvající imobilitě, zhoršení spasticity i zhoršení základního onemocnění. Léčba UTI u pacientů na režimu ČIAK Terapie vychází z doporučených postupů UTI. U pacientů s neurogenním měchýřem na režimu ČIAK bychom v rámci diagnostiky vždy měli odeslat moč na vyšetření sedimen-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=