www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2024;25(1):32-37 / UROLOGIE PRO PRAXI 35 Z POMEZÍ UROLOGIE Management nežádoucích účinků léčby karcinomu ledviny na 2023 je však i u nás nově z prostředků veřejného zdravotního pojištění hrazena adjuvantní léčba vysoce rizikových renálních karcinomů monoterapií pembrolizumabem (17). Ačkoli léčbu imunitně podmíněných nežádoucích účinků zajišťuje v systému péče klinický onkolog či intenzivista, je k jejich úspěšnému zvládnutí zcela zásadním momentem stav pacienta včas rozpoznat, správně jej vyhodnotit a bezodkladně zahájit terapii. Ošetřující lékař se tak neobejde bez spolupráce se všemi odborníky, kteří do péče o pacienta vstupují, pročež je ideálem, aby byli všichni zúčastnění alespoň v základních obrysech obeznámeni jak se symptomatikou imunitně podmíněných nežádoucích účinků a jejich riziky, tak i se základními principy jejich zvládání. Kombinované režimy První kombinací, jež pronikla do klinických doporučení v rámci první linie paliativní terapie mRCC, se stal ipilimumab s nivolumabem. Postupem času pak bylo z výsledků jednotlivých klinických studií stále více patrné, že kombinovaným režimům patří budoucnost, a to nejen jedná-li se o kombinaci dvou checkpoint inhibitorů, ale nověji též i režimů založených na kombinaci checkpoint inhibitoru s TKI. Do podzimu 2023 byla u pacientů ve středním a vyšším riziku (dle IMDC) jedinou u nás dostupnou kombinací v první linii léčby kombinovaná terapie ipilimumabem s nivolumabem. Spektrum nežádoucích účinků je zde obdobné jako u monoterapie, pouze se pochopitelně zvyšuje riziko jejich výskytu, a to zejména v časné fázi léčby. Důvodem je fakt, že je léčebné schéma zahájeno nejprve čtyřmi podáními kombinované terapie, po nichž následuje udržovací fáze v podobě monoterapie nivolumabem (18). Způsob managementu nežádoucích účinků je v případě kombinace dvou checkpoint inhibitorů v zásadě totožný jako u monoterapie (viz výše). Donedávna byla jedinou dostupnou terapií kombinující TKI s checkpoint inhibitorem, jež byla v ČR hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění pouze u dobré prognostické skupiny (dle IMDC), axitinib s avelumabem. Recentně vstoupila na scénu též kombinace lenvatinibu s pembrolizumabem, a to pro skupinu pacientů ve středním a vysokém riziku (6). Lze navíc doufat, že časem dojde v souladu s mezinárodními doporučeními k dalšímu rozšiřování spektra pojišťovnami hrazených kombinací checkpoint inhibitorů s TKI. Důležité je v tomto kontextu zmínit, že u kombinací imunoterapie s TKI byla v registračních klinických studiích, jež jsou uvedeny v úvodu článku, zaznamenána relativně vysoká incidence závažnější toxicity, a to konzistentně napříč hodnocenými kombinacemi (Tab. 5). Je třeba též zdůraznit, že komparátor (sunitinib) vykazoval v těchto studiích vyšší profil toxicity než ve své registrační Tab. 4. Nejfrekventovanější imunitně podmíněné toxicity Kožní vyrážka bulózní dermatitida vážné kožní nežádoucí účinky (SCAR) Gastrointestinální kolitida hepatitida Plicní pneumonitida Endokrinní primární hypotyreóza hypertyreóza primární adrenální insuficience hypofyzitida diabetes Muskuloskeletální artritida myozitida polymyalgie Ledvinné nefritida Neurologické myastenia gravis Guillainův-Barrého syndrom periferní neuropatie autonomní neuropatie aseptická meningitida encefalitida transverzální myelitida Hematologické hemolytická anémie získaná trombotická trombocytopenická purpura (TTP) hemolyticko-uremický syndrom (HUS) aplastická anémie lymfopenie imunitní trombocytopenie (ITP) získaná hemofilie A Kardiovaskulární myokarditida perikarditida arytmie komorová dysfunkce se srdečním selháváním a vaskulitidou žilní tromboembolismus Okulární uveitida/iriditida episkleritida Tab. 5. Přehled nejčastějších nežádoucích účinků u kombinačních režimů v terapii mRCC (seřazeny sestupně dle frekvence) Nejčastější nežádoucí účinky jakéhokoli stupně třetího a vyššího stupně CheckMate214 (ipilimumab + nivolumab) únava pruritus průjmy únava průjmy vyrážka KEYNOTE 426 (axitinib + pembrolizumab) průjmy hypertenze hypotyreóza hypertenze elevace ALT průjmy JAVELIN Renal 101 (axitinib + avelumab) průjmy hypertenze únava hypertenze průjmy elevace ALT CheckMate 9ER cabozantinib + nivolumab průjmy PPE hypotyreóza hypertenze PPE průjmy elevace lipázy CLEAR (lenvatinib + pembrolizumab) průjmy hypertenze hypotyreóza hypertenze průjmy proteinurie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=