UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(1):27-31 / www.urologiepropraxi.cz 28 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nitrofurantoin v léčbě a prevenci infekcí močových cest u dospělých a dospívajících vací schéma nitrofurantoinu tak na základě registračních studií nelze dovodit (1, 2). V České republice (ČR) navíc za relativně krátkou historii používání nitrofurantoinu v rámci první linie léčby nekomplikovaných IDMC bylo vystřídáno několik lékových forem léčivých přípravků s obsahem nitrofurantoinu. Nedávno byl ukončen specifický léčebný program, v rámci kterého byl do ČR dodáván nitrofurantoin v mikrokrystalické bezvodé formě. Nově je v ČR dostupný nitrofurantoin v makrokrystalické formě a také existuje léková forma s prodlouženým uvolňováním, kde je postupné uvolňování zapříčiněno kombinací makrokrystalické a mikrokrystalické formy. Každá léková forma nitrofurantoinu se pak vyznačuje svými specifickými vlastnostmi a vhodným použitím. Mechanismus účinku Nitrofurantoin patří mezi chemické sloučeniny zvané nitrofurany. Mechanismus účinku je podobný jako u nitroimidazolů, čili se nitrofurantoin v bakteriích aktivuje redukcí prostřednictvím flavoproteinové nitrofurantoinreduktázy na nestabilní metabolity, které narušují ribozomální ribonukleové kyseliny, deoxyribonukleové kyseliny a další intracelulární složky. Jedná se o baktericidní ATB zejména pro bakterie přítomné v kyselé moči (3). Spektrum účinku Rezistence Escherichia coli k nitrofurantoinu se v ČR drží dlouhodobě pod úrovní 3 %. V roce 2021 byla rezistence Escherichia coli 0,9 %. Pro srovnání, pro další ATB je rezistence v roce 2021 následující: ampicilin – 39,1 %; amoxicilin + klavulanát nebo ampicilin + sulbactam – 11,7 %; kotrimoxazol – 21,7 %; fluorochinolony – 10,3 %; cefotaxim 3,9 % (4). Mezi další citlivé gramnegativní bakterie patří: Shigella spp.; Salmonella enterica; Helicobacter pylori. Mezi citlivé grampozitivní bakterie patří: Staphylococcus aureus; Staphylococcus epidermidis; Staphylococcus saprophyticus; Enterococcus spp.; Streptococcus pyogenes; Streoptococcus pneumoniae; Corynebacterium spp.; Gardnerella vaginalis (3, 5). Farmakokinetické a farmakodynamické vlastnosti Značně variabilní je u nitrofurantoinu jeho absorpce z gastrointestinálního traktu, která je ovlivněna použitím makrokrystalické či mikrokrystalické formy; mikrokrystaly se vstřebávají rychleji, což způsobuje častější nauzeu či zvracení, makrokrystaly se vstřebávají pomaleji. Většina autorů předpokládá biologickou dostupnost kolem 90 %. Jeho plazmatický poločas je velmi krátký (< jedna hodina) a terapeutických plazmatických koncentrací není zpravidla dosaženo. Vstřebávání je přitom lepší s jídlem než na lačno (94 vs. 87 %) (3, 6). Vylučuje se převážně v nezměněné podobě močí, což vede k dostatečně vysokým koncentracím v případě léčby nekomplikovaných IDMC. S výjimkou pacientů s těžkým selháním ledvin jsou sérové koncentrace téměř nedetekovatelné a nelze tak očekávat jakýkoli efekt na léčbu například pyelonefritidy. Metabolizace probíhá v játrech i různých dalších tkáních, většina metabolitů však postrádá jakoukoli antibakteriální účinnost (3, 6). Nitrofurantoin se z organismu vylučuje převážně močí. Renální eliminace zahrnuje glomerulární filtraci, tubulární sekreci a tubulární reabsorpci. Alkalizace moči může zabránit reabsorpci nitrofurantoinu v renálních tubulech, ale nitrofurantoin má v alkalické moči sníženou antibakteriální aktivitu. Vylučování biliární exkrecí není významné. U pacientů se selháním jater není nutná žádná úprava dávky (7). Lékové interakce Absorpce nitrofurantoinu může být snížená při současném užití s antacidy (na bázi hořečnaté nebo hlinité soli) nebo s metoklopramidem. Naopak zvýšení biologické dostupnosti lze dosáhnout podáním po jídle nebo s látkami, které vyprazdňování žaludku zpomalují. Dochází pravděpodobně k lepšímu rozpuštění v žaludeční šťávě. Doporučuje se proto užití po jídle a zapití mlékem, mimo zlepšení biologické dostupnosti se rovněž optimalizuje snášenlivost – jsou minimalizovány nežádoucí gastrointestinální účinky. Tento efekt je významnější v případě mikrokrystalické formy, jelikož ta se oproti makrokrystalické formě rozpouští rychleji. Nitrofurantoin dále může antagonizovat účinek ATB ze skupiny chinolonů, konkrétně norfloxacinu (8). Jejich současné podávání se z tohoto důvodu nedoporučuje a je nutné se této kombinaci vyhnout. Aktivitu nitrofurantoinu může ovlivnit podávání inhibitorů karboanhydrázy. Důsledkem jejich podávání dochází k alkalizaci moči, a tím nižší aktivitě nitrofurantoinu. Na úrovni exkrece lze ovlivnit metabolismus nitrofurantoinu podáváním probenecidu a sulfinpyrazonu. Snížením jeho renální exkrece je aktivita nitrofurantoinu též snížena. Nitrofurantoin dále interferuje s některými testy na glukózu v moči (pouze založených na redukci síranu měďnatého), které tak mohou poskytovat falešně pozitivní výsledky, a inaktivuje perorální tyfovou vakcínu a může tak snížit její účinnost (9, 10). Možná je interakce s flukonazolem, která zvyšuje riziko jaterní a plicní toxicity; její mechanismus však není znám. Pokud je to možné, je vhodné se této kombinaci vyhnout a riziko tím omezit, v případě nutnosti souběžného podávání je vhodné sledování pacienta. Mezi teoretické interakce patří zvýšení toxicity methotrexátu na podkladu jeho zvýšených plazmatických hladin. Preventivně je vhodné se jejich souběžnému podávání vyhnout, popřípadě správně toto riziko monitorovat. Obdobně je vhodné se vyhnout souběžnému podávání ketokonazolu a minimalizovat tak riziko hepatotoxicity. Mezi méně závažné interakce patří možné snížení absorpce folátu (10). Kontraindikace Nitrofurantoin je dle souhrnu údajů o přípravku (SPC) kontraindikován u pacientů s deficitem glukózo-6-fosfát dehydrogenázy, s akutní porfyrií, u dětí do 3 měsíců, u gravidních pacientek v termínu porodu (po 38. týdnu těhotenství) a pacientů s funkcí ledvin nižší než 45 ml/min a v případě kombinace makrokrystalické formy s mikrokrystalickou formou u pacientů, u kterých se po předchozím užívání projevila plicní nebo jaterní toxicita nebo periferní neuropatie (9, 10). Použití u pacientů se sníženou funkcí ledvin je diskutováno dále, jelikož zde panuje diskrepance mezi doporučením v SPC a doporučením v rámci doporučených postupů (11). Nežádoucí účinky Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou zvracení, bolesti břicha a průjem, které lze minimalizovat podáním s jídlem nebo zapitím mlékem. Vzácně se mohou objevit jater-
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=