UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2024;25(1):11-15 / www.urologiepropraxi.cz 12 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nykturie stárnutí a nedá se léčit. Proto bývá nykturie často pacienty málo udávaná, tudíž dále nevyšetřená, a proto nemůže být ani adekvátně léčená. Nykturie postihuje obě pohlaví různého věku. Na základě hodnocení mezinárodní epidemiologické studie se vyskytuje u 69 % mužů a 76 % žen starších 40 let (3). Její výskyt v populaci vzrůstá s vyšším věkem, ale postihuje i mladší jedince. Například 4–18 % 20 až 40letých žen uvedlo, že má 2 a více nykturií, ve srovnání s 28–62 % žen starších 70 let. Podobná situace byla popsána u mužů s výskytem nykturie u 2–17 % 20 až 30letých ve srovnání s 29–59 % u 70 a 80letých (4). Nykturie je pacienty vnímaná jako nejvíce obtěžující LUTS (5, 6). Obecně dvě a více nykturií se považuje za klinicky významný symptom, ale ve vnímání závažnosti nočního močení mohou být individuální rozdíly (7). Nicméně v souboru pacientů, kteří chodili močit nejméně 2× za noc, to považovalo za velmi obtěžující 66,9 % žen a 62,2 % mužů (8). Noční močení ovlivňuje kvalitu spánku, zvyšuje riziko pádů v noci, má dopad na kvalitu života, snižuje produktivitu přes den a často ruší ze spánku i partnera. Ukázalo se, že přes 40 % jedinců s nykturií uvádí potíže s usnutím po vymočení. Přibližně čtvrtina pádů seniorů se stává v noci a z toho jedna čtvrtina je přímo způsobená nykturií (9, 10). Regulace tvorby moči Tvorba moči je v ledvinách ovlivňována především antidiuretickým hormonem (ADH) a atriálním natriuretickým peptidem (ANP). ADH je produkován v hypotalamu a je vylučován epifýzou při sníženém krevním tlaku anebo zvýšené osmolaritě séra (hypernatremii). Tvorba ADH se fyziologicky zvyšuje během spánku jako součást normálního cirkadiálního rytmu. Tato normální produkce se s vyšším věkem snižuje (11). ADH reguluje objem krve, krevní tlak, osmolaritu a sekreci adrenokortikotropního hormonu. Hraje klíčovou úlohu v regulaci produkce moči tím, že v nefronech zvyšuje zpětné vstřebávání vody, a tím i koncentraci moči v noci. Váže se na specifické V receptory (V1 – vaskulární, V2 – renální a V3 – epifyzární). Na antidiuretickém účinku se podílí V2 receptory – vazbou ADH na V2 receptory ve sběrných kanálcích glomerulů dojde k aktivaci akvaporinů (kanálů pro vodu), které umožní osmotickou resorpci vody z moči, a tím se zvýší její koncentrace a sníží objem. ANP je diuretický hormon, který tvoří svalovina srdečních síní. Zvyšuje sekreci natria do moči, se kterým přestupuje do moči i voda. Receptory v síních reagují na zvýšený objem tekutin a napínáním stěny síní vyšší sekrecí ANP, jako se tomu děje u kongestivního srdečního selhávání nebo nekontrolované hypertenze (12). Rolí ANP je snížit krevní tlak a celkový objem krve zvýšenou exkrecí natria a s ním i vody do moči. Tento mechanismus se vyskytuje i u syndromu spánkové apnoe (13). Příčiny vzniku nykturie Etiologie nykturie je multifaktoriální a nezahrnuje jen urologické příčiny. Nejčastěji se jedná o noční polyurii, celkovou polyurii, sníženou kapacitu měchýře a poruchy spánku. Přehled je uveden v tabulce 1. Hormonální změny mohou vést k noční polyurii a globální polyurii. Noční močení, které se objeví během těhotenství, nevyžaduje žádnou terapii, protože spontánně odezní do tří měsíců po porodu (10). Nejčastější příčinou je uváděna až v 88 % noční polyurie (NP) (10). Podle ICS je definována jako produkce 20–33 % z celkové produkce moči u dospělých (20% u jedinců pod 35 let, 33 % nad 65 let věku) (14). Bývá způsobena nedostatkem ADH v ledvinách, změněným cirkadiálním rytmem jeho sekrece, případně mutací V2 receptoru, renální rezistencí k ADH anebo exogenními faktory, jako jsou léky nebo elektrolytové abnormality. K noční polyurii mohou vést stavy, kdy dochází k retenci tekutin ve tkáních, příkladem jsou otoky dolních končetin při srdečním selhávání, žilní insuficienci a nefrotickém syndromu. Jejich elevovaná poloha ve spánku zvyšuje žilní návrat krve do srdce, a tím se zvyšuje produkce moči během spánku. Parkinsonova choroba může způsobit NP přes snížený tonus sympatiku, který vede k natriem ovlivněné vyšší diuréze (9, 10). Globální polyurie je definována jako trvalá nadprodukce moči během dne a je stanovena jako diuréza nad 40 ml/kg za 24 hodin. Příčinami může být polydipsie (iatrogenní, psychogenní), hyperkalcemie, vliv léků, primární polydipsie, diabetes mellitus anebo insipidus. Centrální typ je způsoben nízkými hladinami antidiuretického hormonu a periferní je podmíněn nedostatečným efektem tohoto hormonu na renální tkáň při selhávání ledvin. Snížená kapacita měchýře se projeví častým nucením na močení přes den a nykturií. Tyto potíže se mohou zhoršovat po požití alkoholu nebo kofeinu, po diureticích, při infekcích močových cest, u pacientů s neurogenním měchýřem, po operacích sníženou celkovou kapacitou měchýře a po ozařování. Poruchy spánku jako syndrom spánkové apnoe způsobují nykturii. Apnoe navozuje hypoxii tkání a vede k vazokonstrikci pulmonální arterie, tím narůstá tlak v pravé síni srdeční a zvyšuje se produkce ANP, což vede k nadprodukci moči ve spánku a noční polyurii. Tento stav bývá častou příčinou nykturie zejména u mužů mladších 50 let. Noční močení s chrápáním se považuje za silný prediktivní faktor výskytu syndromu spánkové apnoe (15). Tito pacienti by se proto měli podrobit vyšetření ve spánkové laboratoři. Diagnostika Vyšetření nykturie zahrnuje zjištění anamnézy, kdy pátráme po mikčních příznacích, nadměrném příjmu tekutin, poruchách spánku, kardiovaskulárních a endokrinologických komorbiditách (diabetes mellitus a insipidus) a onemocnění ledvin. Dále v chronické medikaci je třeba zjistit léky, které mohou ovlivňovat produkci moči (diuretika a antidepresiva). Obezita u obou pohlaví zvyšuje riziko nykturie 2 až 3× (9). Tab. 1. Přehled stavů vedoucích k nykturii Příčina nykturie Noční polyurie Noční diuréza (včetně první ranní porce moči) vyšší než 20–33 % celkové 24hodinové diurézy Globální polyurie Nadprodukce moči během dne Diuréza nad 40 ml/kg za 24 hodin Snížená kapacita měchýře Menší funkční kapacita měchýře Frekventní močení přes den a nykturie Poruchy spánku Apnoe vede k hypoxii tkání, vazokonstrikci pulmonální arterie, nárůstu tlaku v pravé síni, vyšší produkci ANP
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=