PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba Adrenalektomie Léčba pacienta s refrakterním hyperaktivním močovým měchýřem Zvýšenie presnosti diagnostiky karcinómu prostaty glykoprofiláciou vybraných sérových onkomarkerov: klinický a ekonomický dopad na pacienta Z POMEZÍ UROLOGIE Parapelvické cysty ledvin Problematika sérových markerů v diagnostice karcinomu prostaty SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA Rizika substituční terapie testosteronem Vasektomie DOBRÁ RADA Z PRAXE Inkontinenční pomůcky a jejich preskripce VE ZKRATCE Aktuální možnosti farmakoterapie erektilní dysfunkce Metabolické vyšetření – pomocník, nebo přežitek? www.solen.cz | www.urologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1768 | Ročník 24 | 2023 Urologie pro praxi 2023 Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů a Českou společností pro sexuální medicínu
Pro obnovu ochranné glykosaminoglykanové vrstvy močového měchýře. Zdravotnický prostředek III. třídy ialuril®Prefill 50 ml k intravezikální instilaci je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím zdravotnického prostředku si pečlivě přečtěte návod k použití. ialuril®Prefill je indikován: pro znovuobnovení (GAG) urotelu močového měchýře častých a recidivujících potíží (např. cystitidy různé etiologie). Vyvážené spojení hyaluronátu sodného (1,6 % – 800 mg/50 ml), chondroitin sulfátu (2 % – 1 g/50 ml) a chloridu vápenatého v 50 ml předplněné stříkačce s IALUADAPTER®. Nejsou známy žádné kontraindikace.Při aplikaci může pacient pocítit lokální reakci (podráždění, pálení). Výrobce: IBSA Farmaceutici Italia Srl, Lodi, Itálie Literatura: ¹ Goddard JC, Janssen DAW. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018 Jul; 29(7):933-942. IBSA PHARMA s.r.o., Senovážné nám. 1463/5, 110 00 Praha 1, www.ibsa-pharma.cz IBSA-IAL-012-2023/2 Synergická kombinace kyseliny hyaluronové (1,6 %), chondroitin sulfátu (2 %) a vápenatých iontů. K intravezikální instilaci indikovaný v případech chronických recidivujících zánětů močového měchýře různé etiologie (bakteriální infekce, chemická a postradiační cystitida). Klinické důkazy prokazují, že ialuril® Prefill ve srovnání s aplikací samotné kyseliny hyaluronové 2,5× redukuje výskyt infekcí močového traktu a prodlužuje dobu do výskytu další infekce o 130 dní.¹ Balení obsahuje IALUADAPTER® pro intravezikální instilaci bez nutnosti katetrizace.
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 191 SLOVO ÚVODEM Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Mgr. Renata Babincová, babincova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 603 198 112 Citační zkratka: Urol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem E 10341 ISSN 1213-1768 (print) ISSN 1803-5299 (on-line) Časopis je indexován v: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné čtyř čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 100 Kč, elektronická 825 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 32 €, elektronická 20 €. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 . UROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 24, 2023, ČÍSLO 4 TIRÁŽ Odborná šéfredaktorka: MUDr. Michaela Matoušková Odborní redaktoři: MUDr. Kamil Belej, Ph.D., FEBU, MBA, MUDr. Marcela Fontana, Ph.D., FEBU, prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Odborná jazyková korektura: MUDr. Marcela Fontana, Ph.D., FEBU Redakční rada: prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D., MUDr. Aleš Horák, MUDr. Jan Jandejsek, MUDr. Jana Katolická, Ph.D., MUDr. Ivan Kolombo, FEBU, Mgr. Pavla Kordulová, MUDr. Miroslav Krhovský, MUDr. Šárka Kudláčková, Ph.D., MUDr. Petr Macek, Ph.D., doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., prof. MUDr. Dalibor Ondruš, DrSc., MUDr. René Skoumal, MUDr. Roman Sokol, Ph.D., MUDr. Roman Staněk, doc. MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D., MUDr. Vladimír Študent, Ph.D., FEBU, prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. Emeritní redakční rada: doc. MUDr. Richard Reif, CSc., MUDr. Hynek Šafránek, MUDr. Pavel Verner Milé kolegyně, milí kolegové, když píši tento text, je za okny zamračené počasí. Zpoza mlhavého závoje prosvítá žluté a červené listí a občas také holé větve stromů, které už usnuly svým zimním spánkem. Dny se zkracují, noci prodlužují. Brzy bude advent a potom svátky. Mám to období ráda. Tolik láká k přemýšlení, k pohledům do minulosti i do budoucnosti, tu jasným, jako jsou barvy listí, tu smutným, jako jsou holé větve stromů. Jaká byla naše společná bezprostřední minulost? Co nám přinesla? Po období pandemie přišla válka v naší blízkosti. A když jsme si na tuto skutečnost zvykli, přišel další konflikt. Jistě, dále od našich hranic, ale takový, který se nás přece jen dotýká, protože má souvislost s evropskou historií. A současně s tím všudypřítomné „kulturní války“, rozpor mezi generacemi, rozpor ohledně klimatických změn a další a další a další rozpory. Nechci o nich psát, to nechám povolanějším. Chci psát o tom, co vnímám kolem těchto událostí. To, čemu tyto události poskytly živnou půdu. Rozdělení. Vidíme to kolem sebe, píše se o tom, mnozí z nás to vnímají i ve svých rodinách. Fragmentace naší společnosti do spousty „kmenů“, které spolu vedou studenou válku, uzavírají dočasné aliance, aby se pak opět postavily proti sobě. Kde to začalo? Kde je počátek? Někdo to klade za vinu internetu, informační dálnici, bez které si mnozí z nás už neumí představit život, řetězovým e‑mailům, sociálním sítím, nebo dokonce zlovolnému působení cizí mocnosti. Je to opravdu tak, že to, co nám mělo dát informace a pomoci komunikovat, nám schopnost komunikace vzalo a vedlo nás k tomu uzavřít se ve svých bublinách? V příslovečných komnatách ozvěn, kde se lidé s podobným viděním světa pouze utvrzují ve svých názorech? Skutečně je to tak jednoduché? Ale není to pouze o tom. To, co bylo před pár lety nepředstavitelné, se stává skutečností. Kolektivní iracionalita je na vzestupu – od těch nejabsurdnějších, že Země je plochá, přes víru ve spiknutí elit až po přesvědčení o škodlivosti ověřených lékařských postupů. A co je nejhorší, lidé zhrubli a stali se zpupnými. Otevřeně, někdy až agresivně brání svá přesvědčení, která mohou být postavená na mylných premisách a podpořená mylnými argumenty. Přemýšlím. Opravdu to nemůže být jinak? Opravdu na sebe musíme navzájem dštít zášť? Nadýmat se „spravedlivým“ hněvem v obhajobách svých „pravd“? Nebo spíš názorů? Opravdu nemůžeme nalézt společnou řeč? Byť jen něco jednoduchého. Ten nejmenší společný jmenovatel. První krok. Semínko, ze kterého může vyklíčit opět vzájemná důvěra. Nemůžeme jednou, alespoň na chvíli říci: Můžeme souhlasit, že s něčím nesouhlasíme. To ale neznamená, že se k sobě nemůžeme chovat laskavě a s respektem. Ano, můžeme a musíme si stanovit hranice. Ale to znamená respektovat i hranice a omezení těch druhých. Vždyť to vidíme kolem nás. Vidíme, jak je život křehký. Nemusí to být zrovna pandemie nebo válka. Přesto nikdo z nás neví, zda tady my nebo naši blízcí příští podzim a advent budou s námi. Je to na každém z nás. A tak to zkusím sama u sebe. Tento podzim. Tento advent. Tyto Vánoce. Přeji všem krásné svátky. MUDr. Eliška Bartečková, Ph.D. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno
UROLOGIE PRO PRAXI www.urologiepropraxi.cz 192 OBSAH SLOVO ÚVODEM 191 MUDr. Eliška Bartečková, Ph.D. Slovo úvodem PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 196 doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba 205 MUDr. Petr Hušek, Ph.D., FEBU, doc. MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D., MUDr. Jiří Špaček Adrenalektomie 211 MUDr. Marie Pechová, MUDr. Jan Mečl Léčba pacienta s refrakterním hyperaktivním močovým měchýřem 217 Ing. Tomáš Bertók, PhD., MUDr. Roman Sokol, PhD., MPH, doc. MUDr. Juraj Fillo, CSc., Ing. Ján Tkáč, DrSc. Zvýšenie presnosti diagnostiky karcinómu prostaty glykoprofiláciou vybraných sérových onkomarkerov: klinický a ekonomický dopad na pacienta Z POMEZÍ UROLOGIE 221 doc. MUDr. Jana Reiterová, Ph.D. Parapelvické cysty ledvin 225 MUDr. Aneta Rozsypalová Problematika sérových markerů v diagnostice karcinomu prostaty SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA 229 MUDr. Mgr. Magda Krechlerová, FEBU Rizika substituční terapie testosteronem 235 MUDr. Viktor Vik, Ph.D. Vasektomie
nejsavější NOVINKY na b Navrženo pro aktivní pacienty s ohledem na jejich specifické potřeby Produkty značky MoliCare® jsou zdravotnickými prostředky. Pro bližší informace volejte na bezplatnou linku 800 100 150 nebo navštivte www.hartmann.cz Diskrétní a komfortní jako spodní prádlo Anatomický tvar, jemný a elastický materiál pro pohodlné nošení Spolehlivá ochrana Rychlá absorpce, antibakteriální účinek díky kroucenému vláknu, prodyšný materiál a pH 5.5 pro udržení zdravé pokožky Anatomicky tvarované absorpční pomůcky MoliCare® savé jádro 3vrstvé ochrana pokožky aktivní pH podráždění pokožky předchází jako spodní prádlo diskrétní
PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 4 čísla ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line OBJEDNÁVEJTE www.urologiepropraxi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Z CENY PŘEDPLATNÉHO SLEVA let s vámi 1 100 Kč VAŠE CENA 825 Kč ÚHRADA DO 15. 12. 2023
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 195 OBSAH DOBRÁ RADA Z PRAXE 239 MUDr. Marek Hanák Inkontinenční pomůcky a jejich preskripce VE ZKRATCE 243 MUDr. Marcela Čechová, Ph.D., FEBU Aktuální možnosti farmakoterapie erektilní dysfunkce 246 MUDr. Pavel Drlík, Ph.D. Metabolické vyšetření – pomocník, nebo přežitek? SDĚLENÍ Z PRAXE 250 MUDr. Marek Hok, MUDr. Jan Novák Priapismus 254 MUDr. Přemysl Grubský, MUDr. Zdeněk Bělobrádek, MUDr. Jan Jansa, MUDr. Miroslav Louda, Ph.D., MBA, prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. Odstranění velké retroperitoneální metastázy spoluprací multidisciplinárního týmu 257 prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D., MUDr. Vendelín Chovanec, Ph.D., prof. MUDr. Antonín Krajina, CSc. Minimálně invazivní léčba retence moče u staršího muže s komorbiditami 260 MUDr. Raed Zouman Cizí tělesa v močovém měchýři SOLIFENACIN/TAMSULOSIN NECHTE JE LÉTAT Úleva od symptomů LUTS* Zlepšení kvality života NOVINKA ID 000590481/6/2023 Zkrácená informace o přípravku ZELIFTAN. Léčivá látka: 6 mg solifenacin-sukcinátu (odpovídá 4,5 mg solifenacinu) a 0,4 mg tamsulosin-hydrochloridu (odpovídá 0,37 mg tamsulosinu) v 1 tabletě s řízeným uvolňováním. Indikace: léčba středně těžkých až těžkých jímacích symptomů (urgence, zvýšená frekvence močení) a mikčních symptomů spojených s benigní hyperplazií prostaty (BPH) u mužů, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií. Dávkování: 1 tbl (6 mg/0,4 mg) 1x denně, max. denní dávka je 1 tbl (6 mg/0,4 mg). Porucha funkce ledvin: opatrnost při těžké poruše funkce ledvin (clearance kreatininu ≤ 30 ml/min), max. dávka je 1 tbl (6 mg/0,4 mg). Porucha funkce jater: opatrnost při středně těžké poruše funkce jater (Child-Pugh skóre 7-9), max. dávka je 1 tbl (6 mg/0,4 mg); kontraindikován při těžké poruše funkce jater (Child-Pugh skóre > 9). Středně a vysoce účinné inhibitory cytochromu P450 3A4: max. dávka je 1 tbl (6 mg/0,4 mg), s opatrností při současné léčbě středně nebo vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou např. verapamil, ketokonazol, ritonavir, nel navir, itrakonazol. Pediatrická populace: neexistuje žádná relevantní indikace. Způsob podání: perorálně, s jídlem nebo nezávisle na jídle, tbl se musí polykat celá a zapíjet vodou, nemá se žvýkat, lámat nebo drtit. Kontraindikace: pacienti s hypersenzitivitou na léčivou látku(y) nebo na kteroukoli pomocnou látku. Pacienti podstupující hemodialýzu. Pacienti s těžkou poruchou jater. Pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin nebo se středně těžkým poškozením jater, kteří jsou současně léčeni vysoce účinným inhibitorem cytochromu P450 (CYP) 3A4, např. ketokonazolem. Pacienti se závažnými gastrointestinálními poruchami (včetně toxického megakolonu) myasthenia gravis nebo glaukomem s úzkým úhlem a pacienti s rizikem těchto onemocnění. Pacienti s anamnézou ortostatické hypotenze. Zvláštní upozornění: s opatrností u pacientů s: těžkou poruchou funkce ledvin, rizikem retence moči, gastrointestinálními obstrukčními poruchami, rizikem snížení gastrointestinální motility, hiátovou hernií/gastroezofageálním re uxem nebo u těch, kteří současně užívají léčivé přípravky (jako jsou bisfosfonáty), které mohou vyvolat nebo zhoršit ezofagitidu, autonomní neuropatií. Pacient má být pečlivě vyšetřen s cílem vyloučit ostatní onemocnění. U pacientů s rizikovými faktory, jako jsou předcházející výskyt syndromu dlouhého QT intervalu a hypokalemie, bylo pozorováno prodloužení QT intervalu a výskyt Torsade de pointes. Byl hlášen výskyt angioedému s obstrukcí dýchacích cest. Byla hlášena anafylaktická reakce. Pacienti, kteří zahajují léčbu přípravkem Zeliftan, mají být upozorněni, aby si při prvních příznacích ortostatické hypotenze (závrať, slabost) sedli nebo lehli, dokud tyto příznaky neodezní. Peroperační syndrom plovoucí duhovky (IFIS – Intraoperative Floppy Iris Syndrome, varianta syndromu malé zornice) byl pozorován během operací katarakty a glaukomu u některých pacientů současně či v minulosti léčených tamsulosin hydrochloridem. S opatrností v kombinaci se středně a vysoce účinnými inhibitory CYP3A4 a nemá být používán v kombinaci s vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, např. ketokonazolem, u pacientů se slabým metabolickým fenotypem CYP2D6 nebo těch, kteří užívají vysoce účinné inhibitory CYP2D6, např. paroxetin. Interakce: současné podávání s jinými léčivými přípravky s anticholinergními vlastnostmi může mít za následek výraznější léčebný účinek i nežádoucí účinky. Souběžné podávání s vysoce účinnými inhibitory CYP3A4, jako jsou ketokonazol, ritonavir, nel navir a itrakonazol, může vést ke zvýšené expozici solifenacinu i tamsulosinu, podávat s opatrností. Nemá být podáván společně s vysoce účinnými inhibitory CYP3A4 u pacientů, kteří jsou také slabým metabolickým fenotypem CYP2D6 nebo kteří již užívají vysoce účinné inhibitory CYP2D6. V kombinaci se středně účinnými inhibitory CYP3A4 má být používán s opatrností. Solifenacin a tamsulosin jsou metabolizovány cytochromem CYP3A4, jsou možné farmakokinetické interakce s induktory CYP3A4 (např. rifampicin). Solifenacin: může snižovat účinek léčivých přípravků, které stimulují motilitu gastrointestinálního traktu, jako jsou metoklopramid a cisaprid. Tamsulosin: současné podávání s jiným antagonistou α1-adrenoreceptorů může snižovat krevní tlak; diklofenak a warfarin však mohou zvýšit rychlost eliminace tamsulosinu; podávání s furosemidem způsobuje pokles plazmatických hladin tamsulosinu, ale pokud hladiny zůstanou v normálním rozmezí, je souběžné použití přípustné. Těhotenství a kojení: přípravek není určen k použití u žen. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: nebyly provedeny studie, pacienti mají být však informováni o možném výskytu závratě, rozmazaného vidění, únavy a méně často ospalosti, což může mít negativní vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Nežádoucí účinky: časté: závrať, rozmazané vidění, sucho v ústech, dyspepsie, zácpa, poruchy ejakulace včetně retrográdní ejakulace a selhání ejakulace, únava. Solifenacin: časté: rozmazané vidění, dyspepsie, zácpa, nauzea, bolest břicha. Tamsulosin: časté: závrať, poruchy ejakulace včetně retrográdní ejakulace a selhání ejakulace. Velikost balení: 100 tbl. Podmínky uchování: žádné zvláštní podmínky. Registrační číslo: 73/208/21-C. Držitel rozhodnutí o registraci: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. Datum poslední revize textu: 2. 3. 2023. Výdej: přípravek je vázán na lékařský předpis a je plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním nebo výdejem přípravku se seznamte s úplnou informací o přípravku, kterou obdržíte na adrese: Zentiva, k. s., U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, Česká republika. * LUTS – Low Urinary Tract Symptoms - symptomy dolních cest močových Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Zeliftan, datum revize textu 2. 3. 2023. Terapeutické indikace:1 Léčba středně těžkých až těžkých jímacích symptomů (urgence, zvýšená frekvence močení) a mikčních symptomů spojených s benigní hyperplazií prostaty (BPH) u mužů, kteří adekvátně nereagují na léčbu monoterapií. Určeno pro odbornou veřejnost. Zentiva, k.s., marketingové oddělení, U Kabelovny 130, 102 37 Praha 10, tel.: (+420) 267 241 111, www.zentiva.cz
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / www.urologiepropraxi.cz 196 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba https://doi.org/10.36290/uro.2023.079 Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Bratislava Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra (CPBPS – chronic primary bladder pain syndrome) je komplexný stav, ktorý je príčinou signifikantnej morbidity a zníženej kvality života. Bolesť je všeobecne dominantným príznakom CPBPS. Presnejšia klasifikácia jednotlivých fenotypov a špecifická, nová multimodálna terapia môžu viesť k výraznejšej efektivite manažmentu ochorenia. Multidisciplinárna spolupráca je zvyčajne nutnosťou. Článok sumarizuje najnovšie poznatky o terminológii, etiopatogenéze, diagnostike a manažmente CPBPS. Veľa otázok však zatiaľ zostáva nezodpovedaných. Kľúčové slová: CPBPS, etiopatogenéza, diagnostika, liečba, nové poznatky. Chronic primary bladder pain syndrome – current diagnosis and treatment Chronic primary bladder pain syndrome (CPBPS) is a complex condition that causes significant morbidity and reduced quality of life. Pain is generally the dominant symptom of CPBPS. More accurate classification of individual phenotypes and specific, new multimodal therapy can lead to more effective disease management. Multidisciplinary cooperation is usually a necessity. The article summarizes the latest knowledge on the terminology, etiopathogenesis, diagnosis and management of CPBPS. However, many questions remain unanswered. Key words: CPBPS, etiopathogenesis, diagnosis, treatment, new findings. Úvod Medzinárodná spoločnosť pre štúdium bolesti (IASP – International Association for Study of Pain) definuje bolesť ako nepríjemný senzorický a emocionálny zážitok spojený so skutočným/potenciálnym poškodením tkaniva alebo sa ako taký opisuje (1). Koncept syndrómov chronickej panvovej bolesti (CPPS – chronic pelvic pain syndrome), ktorý označuje „algiu ako chorobný proces“ je síce známy už viac ako 2 dekády, ale diskusia v tejto oblasti nie je definitívne ukončená a stále pokračuje. Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra (PBPS – primary bladder pain syndrome) je výskyt pretrvávajúcej alebo opakujúcej sa bolesti vnímanej v oblasti močového mechúra, sprevádzaný aspoň jedným ďalším príznakom (bolesť zhoršujúca sa pri plnení mechúra, zvýšená frekvencia močenia počas dňa a/alebo v noci) bez prítomnosti infekcie alebo inej zjavnej lokálnej patológie (2, 3, 4). PBPS predstavuje heterogénne spektrum porúch s nejednoznačnou patofyziológiou, komplikovanou diagnostikou a nie veľmi efektívnou liečbou. Základná terminológia Syndróm primárnej chronickej panvovej bolesti (CPPPS – chronic primary pelvic pain syndrome) je súčasťou chronickej panvovej bolesti (CPP – chronic pelvic pain) a znamená prítomnosť (> tri až šesť mesiacov) bolesti v štruktúrach malej panvy bez preukázania infekcie alebo inej zjavnej lokálnej patológie (malígne ochorenie a pod.), ktoré by mohli prispievať k bolesti. Simultánne bývajú pridružené príznaky dolných močových ciest, dysfunkcie (sexuálne, gynekologické, črevné, neurologické) a negatívne dôsledky (kognitívne, behaviorálne, sexuálne, emocionálne). Pri bolestivých syndrómoch sa úloha nervového systému (NS) pri generovaní vzruchov považuje za rozhodujúcu, ale syndróm je pojem komplexný a do úvahy sa berú aj emocionálne, kognitívne, behaviorálne, sexuálne, funkčné a iné následky chronickej bolesti. V oblasti poškodeného nervu aj centrálneho NS (CNS) môže zostať citlivé miesto, ktoré sa správa nezávisle/autonómne, akoby poškodenie stále trvalo, a výsledkom je nepríjemná bolesť (ostrá, rezavá, pálivá, vystreľujúca, alodýnia, Cit. zkr: Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 Článek přijat redakcí: 14. 5. 2023 Článek přijat k publikaci: 2. 6. 2023 doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD. Bratislava jozef.marencak@gmail.com
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / UROLOGIE PRO PRAXI 197 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba hyperalgézia, anestézia doloróza). Súčasťou CPPPS sú aj podskupiny: PBPS, syndróm primárnej bolesti prostaty (PPPS – primary prostate pain syndrome) a pod. Pri sekundárnom CPPS je bolesť v oblasti panvy spojená s dobre definovanou patológiou (infekcia, nádor) (schéma 1) (2, 3). Podľa nového konceptu chápania PBPS sa prítomnosť Hunnerovej lézie (HL) v močovom mechúre vníma ako samostatné ochorenie (obrázok 1) (2, 3). Epidemiológia Správy o prevalencii PBPS sa výrazne líšia (0,06 – 30 %) v dôsledku nie celkom jednotných diagnostických kritérií a študovaných populácií. Vyšší výskyt je u ženského pohlavia (pomer 5 – 10 : 1) v porovnaní s mužmi, ale nepreukázal sa žiadny rozdiel v rase alebo etnickej príslušnosti. Incidencia HL sa v klinickej praxi odhaduje v priemere na 20 % (rozpätie 5–50 %) a pacienti s HL sú zvyčajne starší ako jedinci bez HL. PBPS sa môže vyskytnúť aj u osôb < 18 rokov, hoci údajov o prevalencii v tejto vekovej skupine je málo (2, 3, 4). Etiopatogenéza a rizikové faktory Mechanizmy vzniku bolesti sa dajú jednoznačne vysvetliť ako dôsledok stimulácie nociceptívnych nervových štruktúr pri somatickom ochorení (napr. trauma, zápal, nádor). V prípade, keď sa nezistí prítomnosť žiadnej konkrétnej príčiny bolestivého („idiopatického“) stavu, je to oveľa zložitejšie. Predpokladanú patofyziológiu podieľajúcu sa na vzniku a udržiavaní CPPPS (a teda aj PBPS) ukazuje schéma 2 (2, 3, 4, 5). Chronická bolesť u pacientov s PBPS je pravdepodobne spôsobená senzibilizáciou CNS a aktiváciou senzorických aferentných nervov. Dysfunkcia epitelu močového mechúra (zvýšená apoptóza/znížená proliferácia a diferenciácia buniek), defekty v urotelovej bariére, aktivácia žírnych buniek, neurogénny zápal, autoimunita a skrytá infekcia tiež prispievajú k symptomatológii. Na základe takto vnímanej patogenézy sa potom dá odvodiť aj logickejšia stratégia liečby PBPS (schéma 3) (5). Etiopatogenéza PBPS je temer vždy multifaktoriálna a mnohé otázky zatiaľ zostávajú nedostatočne zodpovedané. Ako rizikové faktory CPPPS boli definované: genetická predispozícia, endokrinné zmeny, Schéma 1. Terminológia chronickej panvovej bolesti v súlade s novou Medzinárodnou klasifikáciou chorôb (ICD-11 – International Classification of Diseases-11) (2, 3) *chronická/pretrvávajúca (3 – 6 mesiacov) bolesť vnímaná v štruktúrach súvisiacich s panvou **bolesť panvy spojená s dobre definovanou patológiou (infekcia, nádor a pod.) ***bolesť panvy bez prítomnosti zjavnej patológie Pojem „syndróm“ naznačuje, že aj keď môžu existovať periférne mechanizmy, dôležitejšiu úlohu zohráva neuromodulácia centrálneho nervového systému (CNS), systémové postihnutie a asociácie s tzv. centrálnymi senzibilizačnými syndrómami, ako sú: syndróm chronickej únavy, fibromyalgia, Sjögrenov syndróm a pod. Pri CPPPS sa uznáva, že koncový orgán, v ktorom je bolesť vnímaná, nemusí byť centrom vzniku bolesti; predpokladá sa, že bolesť sa pravdepodobne presunula do CNS (stav centralizovanej neuropatickej bolesti) a zvyčajne sa nepreukáže žiadne evidentné poškodenie tkaniva. CPP* (chronic pelvic pain/ chronická panvová bolesť) CSPPS** (chronic secondary pelvic pain syndrome/syndróm chronickej sekundárnej panvovej bolesti) CPPPS*** (chronic primary pelvic pain syndrome/syndróm chronickej primárnej panvovej bolesti) Bolesť lokalizovaná vo viacerých orgánoch panvy (tzv. generický CPPPS) Bolesť lokalizovaná na jeden koncový orgán panvy PBPS (primary bladder pain syndrome/syndróm primárnej bolesti močového mechúra); PPPS (primary prostate pain syndrome/syndróm primárnej bolesti prostaty) Obr. 1. Súčasný a nový koncept chápania syndrómu chronickej primárnej bolesti močového mechúra: Hunnerova lézia ako súčasť (fenotyp) syndrómu bolesti močového mechúra (A); Hunnerova lézia vnímaná ako samostatné ochorenie v porovnaní so syndrómom chronickej primárnej bolesti močového mechúra bez Hunnerovej lézie, pričom neexistuje žiadny dôkaz, ktorý by podporoval progresiu alebo remisiu medzi týmito dvomi formami choroby (B) (2, 3) CPP – chronic pelvic pain/chronická panvová bolesť, PPS – pelvic pain syndrome/syndróm panvovej bolesti, BPS – bladder pain syndrome/syndróm bolesti močového mechúra, HL – Hunner lesion/Hunnerova lézia C CPP PPS BPS CPP PPS BPS HL HL A B ?
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / www.urologiepropraxi.cz 198 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba Schéma 2. Predpokladané patofyziologické mechanizmy podieľajúce sa na vzniku syndrómov chronickej primárnej panvovej bolesti v dôsledku viacerých aj ultraštrukturálnych zmien* (2, 3, 4, 5) Iniciačné faktory (infekčné, genetické, anatomické, neuromuskulárne, endokrinné, imunitné vrátane autoimunitných, psychologické** a pod.) Samovoľné udržiavanie imunologického, zápalového stavu a/alebo neurogénneho poškodenia => akútna a neskôr chronická bolesť Senzibilizácia (zahŕňajúca neuroplasticitu) nervového systému (periférneho aj centrálneho) vedie k stavu CENTRALIZOVANEJ NEUROPATICKEJ BOLESTI *zmeny mastocytov; dysfunkcia glykozaminoglykánovej ochrannej bariéry urotelu močového mechúra; vplyv: adenozín trifosfátu, kysličníka dusnatého, proteínu purínového receptora 3; zmeny purínergických signálnych dráh; hypersenzitivita na tlak/ischémiu; narušenie centrálneho spracovania senzorických vnemov; vplyv psychologických faktorov (úzkosť, depresia, traumatizujúce zážitky v detstve – napr. sexuálne zneužitie); dôsledok neuroplasticity na základe zvýšenej tvorby neurotofických faktorov, hypertónia a nedostatočná relaxácia panvového dna; hormonálne zmeny v hypotalamo-hypofýzo-adrenálnej osi; genetické faktory; vírusy (napr. Epsteinov-Barrovej a pod.) **rôzne psychologické procesy ovplyvňujúce neuromoduláciu bolesti na vyššej úrovni (napr. stres môže modifikovať nervový systém tak, aby spôsoboval dlhodobé biologické zmeny) Schéma 3. Patofyziológia syndrómu intersticiálnej cystitídy/bolesti močového mechúra a individuálne zameranej liečby – označené 1 – 11 (5) Patofyziológia Klinické charakteristiky Poranenie močového mechúra Infekcia Autoimunitný proces Iný zápal Autoimunitné ochorenie Aktivácia mastocytov Dysfunkcia urotelu Neurogénny zápal CNS senzibilizácia Nevyriešený zápal Zvýšený zápal močového mechúra Dysfunkcia urotelu Zvýšená priepustnosť Infekcia vírusom EB Hunnerova IC/BPS Hunnerova lézia/lézie Znížená kapacita močového mechúra Glomerulácie Non-Hunnerova IC/BPS Cystoskopické glomerulácie Znížená kapacita močového mechúra Exacerbovaný zápal močového mechúra Psychologický stres Zvýšenie závažnosti úzkosti Zápal panvovej fascie Bolesť močového mechúra Frekvencia/urgencia/noktúria Dysfunkcia panvových orgánov Močová dysfunkcia Choroba viacerých orgánov Zvýšená apoptóza Zníženie proliferácie bazálnych buniek De cit bariérovej funkcie Proliferácia lymfoidných buniek Hrubá stena močového mechúra „Scvrknutý“ močový mechúr 1 1 2 2 3 3 3 4 5 6 9 7 8 10 11 1 NSAIDs – non-steroidal anti-inflammatory drugs (nesteroidné protizápalové lieky), analgetiká 2 Hydrodistenzia 3 Liečba kyselinou hyalurónovou 4 Injekcie botulotoxínu 5 Injekcie PRP (platelet rich plasma/plazma bohatá na krvné doštičky) 6 Liečba LESW (low energy extracorporeal shock wave/nízkoenergetická mimotelová rázová vlna) + injekcie botulotoxínu 7 Elektrokauterizácia 8 Substitučná cystoplastika, derivácia moču ± cystektómia 9 Antivírusová liečba 10 Psychiatrická konzultácia 11 Fyzioterapia panvových svalov IC/BPS – interstitial cystitis/bladder pain syndrome/syndróm intersticiálnej cystitídy/bolesti močového mechúra, CNS – centrálny nervový systém, EB – Epsteinov-Barrovej
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / UROLOGIE PRO PRAXI 199 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba opakujúca sa somatická trauma a psychický stav pacienta. Warren a spol. (6) preukázali 17-krát vyššiu prevalenciu PBPS u dospelých žien s pozitívnou rodinnou anamnézou v prvostupňovom príbuzenstve v porovnaní s bežnou populáciou. Diagnostika a diferenciálna diagnostika PBPS je heterogénny klinický syndróm, ktorý charakterizuje dlhšie (> tri až šesť mesiacov) trvajúca bolesť lokalizovaná suprapubicky, niekedy vyžarujúca do slabín/vagíny/rekta/ krížovej oblasti. Bolesť úzko súvisí s náplňou močového mechúra – typicky sa zintenzívňuje so zvyšujúcim sa objemom močového mechúra a zoslabuje sa (až vymizne) pri a tesne po mikcii, znovu sa však vracia v pôvodnej intenzite a sprevádza ju najmenej jeden ďalší príznak (polakizúria, noktúria, urgencia). Samozrejme nie je prítomná žiadna aktuálne preukázaná infekcia alebo iná zjavná lokálna patológia. Príznaky majú tendenciu kolísať, pričom niektorí pacienti nemusia vykazovať žiadne dlhodobé zhoršenie. Symptómové vzplanutia sú bežné a najčastejšie trvajú niekoľko dní. Spúšťače vzplanutia sa medzi pacientmi výrazne líšia. Prodromálne príznaky súvisiace s panvovou bolesťou a dráždivým vyprázdňovaním sa často vyskytujú aj niekoľko rokov pred formálnou diagnózou. PBPS významne ovplyvňuje kvalitu života takmer vo všetkých doménach. Schopnosť efektívne alebo vôbec fungovať na pracovisku je do významnej miery ovplyvnená individuálnymi schopnosťami pacienta zvládať záťaž (2, 3, 4, 5, 7). Základné vyšetrenie by malo zahŕňať starostlivú anamnézu (lokalizácia bolesti, súbežné príznaky a pod.), fyzikálne (všeobecné muskuloskeletálne, neurologické, digitálne rektálne, vaginálne, vonkajšie genitálie, panvové dno) a laboratórne vyšetrenie (moč: dipstik, bakteriologické a kultivačné zhodnotenie, cytológia; vaginálne výtery a iné) na zdokumentovanie symptómov a znakov, ktoré charakterizujú poruchu a vylučujú iné zameniteľné stavy. Kultivácia moču môže byť indikovaná aj u pacientov s negatívnou analýzou moču – na zistenie nižších koncentrácií baktérií, ktoré sú klinicky významné, ale nedajú sa ľahko identifikovať dipstikom alebo mikroskopickým vyšetrením. Zaznamenať by sa mal počet mikcií (denných, nočných), pocit nutkania na močenie a miesto, charakter a závažnosť bolesti/tlaku alebo nepohodlia. Treba si všímať aj dyspareuniu, dyzúriu, bolesti pri ejakulácii u mužov a vzťah bolesti k menštruácii u žien. U všetkých pacientov by sa malo vykonať krátke neurologické vyšetrenie na vylúčenie okultného neurologického problému a vyhodnotenie (napr. ultrasonografické) neúplného vyprázdnenia močového mechúra, aby sa vylúčila skrytá retencia moču. Vyšetriť prítomnosť hematúrie u jedincov s expozíciou tabaku je potrebné vzhľadom na vysoké riziko karcinómu močového mechúra u fajčiarov. Stanovenie východiskových hodnôt mikčných príznakov (tzv. LUTS – lower urinary tract symptoms) a úrovne/charakteru bolesti dáva okrem iného aj možnosť vyhodnotiť odpovede na nasadenú liečbu. Mikčný denník (minimálne trojdňový záznam) dokladuje nielen frekvenciu močenia, ale aj pravdepodobnú funkčnú kapacitu močového mechúra. Pre PBPS sú charakteristické časté mikcie s nízkym objemom vyprázdneného moču. Bolesť by sa mala hodnotiť pomocou indexu urogenitálnej bolesti (GUPI – Genitourinary Pain Index), indexu symptómov intersticiálnej cystitídy (ICSI – Interstitial Cystitis Symptom Index) alebo jednoducho podľa vizuálnej analógovej stupnice (VAS – Visual Analogue Scale). U každého pacienta s PBPS je prospešné vyhodnotiť a porovnať závažnosť mikčných príznakov a úroveň bolesti (napr. bolesť > LUTS, bolesť < LUTS, bolesť = LUTS) a podľa toho iniciovať alebo zmeniť liečbu. Samozrejme sa využívajú aj ďalšie schválené dotazníky: PUF (Pelvic Pain and Urgency/Frequency Scale), O´Leary Sant IC (ICSI – Interstitial Cystitis Symptom Index/ CPI – Interstitial Cystitis Problem Index), IPSS (International Prostate Symptom Score s jednou otázkou na kvalitu života), PGI-I (Patient Global Impression of Improvement), BPIC-SS (Bladder Pain Interstitial Cystitis-Symptom Score) a pod. Z klinického hľadiska môže každý dotazník v rôznej miere poskytnúť lekárovi cenné a upresňujúce informácie o konkrétnom pacientovi v aktuálnom okamihu. Novšie nástroje (ako GUPI a BPIC-SS) preukázali zvýšenú schopnosť rozlíšiť PBPS od iných urologických stavov (7). Na zhodnotenie sexuálnych funkcií sú k dispozícii osvedčené dotazníky, ako IIEF (International Index of Erectile Function), FSFI (Female Sexual Function Index), PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) a pod. Prevalencia sexuálnych dysfunkcií je u oboch pohlaví vysoká (49–71 %) – dyspareuniu pozoruje 29–42% žien a erektilnú dysfunkciu (ED) 15–48 % mužov s PBPS (2, 3, 4, 5). Cystoskopia zostáva jediným spoľahlivým spôsobom diagnostiky prítomnosti glomerulácií (submukóznych petechiálnych krvácaní) a hlavne HL (začervenané slizničné oblasti s malými cievami vyžarujúcimi smerom k centrálnej jazve, niekedy pokrytými malou zrazeninou alebo fibrínovým depozitom), ktoré sú viac menej typické pre PBPS (Obrázok 2, Obrázok 3) (8). Obr. 2. Vzhľad petechiálnych submukóznych krvácaní (glomerulácií) a stupňovanie ich závažnosti pri cystoskopii s využitím hydrodistenzie u 35-ročnej ženy so syndrómom bolestivého močového mechúra: východiskový endoskopický stav (A), cystoskopický nález po postupnom plnení (hydrodistenzii) močového mechúra (B, C, D) (8) Vyšetrenie glomerulácií sa má vykonať po roztiahnutí močového mechúra v anestézii na 80 – 100 cm H₂O na jednu až dve minúty; močový mechúr sa môže pred hodnotením roztiahnuť až dvakrát; opätovné vyšetrenie odhalí glomerulácie, ktoré sa vyvinú v celom močovom mechúre po distenzii a zvyčajne nie sú viditeľné počas vyšetrenia bez anestézie; glomerulácie musia byť difúzne – prítomné aspoň v troch kvadrantoch močového mechúra a v každom kvadrante musí byť aspoň 10 glomerulácií; glomerulácie nesmú byť pozdĺž dráhy cystoskopu (aby sa eliminoval artefakt z kontaktu prístroja so sliznicou). B D C A
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / www.urologiepropraxi.cz 200 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba Pravdepodobnosť identifikácie HL je vyššia u pacientov >50 rokov. Cystoskopia sa častokrát realizuje v anestézii s využívaním techniky hydrodistenzie a môže sa kombinovať s odberom materiálu na histologické vyšetrenie – najmä na odlíšenie HL od karcinómu močového mechúra. So zvyšujúcou sa distenziou močového mechúra centrálna jazva HL praská (ale niekedy sa mení aj vzhľad glomerulácií) a môže prísť k tzv. vodopádovitému krvácaniu. Rozvoj glomerulácií po hydrodistenzii sa považuje za pozitívny diagnostický znak, hoci ich možno pozorovať aj za iných okolností (pri karcinóme močového mechúra, po rádioterapii malej panvy, u dialyzovaných pacientov, po aplikácii chemoterapie) (2, 3, 4, 5, 7, 9). Pacienti s významným znížením kapacity močového mechúra zvyčajne zle reagujú na štandardnú liečbu. Na základe rôznych kombinácií endoskopických a histologických nálezov bolo opísaných viacero fenotypov PBPS (Tabuľka 1) (10). Pacienti s HL sa líšia z hľadiska klinických charakteristík, patológie močového mechúra a profilov génovej expresie od jedincov bez HL PBPS, čo naznačuje odlišnú patogenézu a má potom dopad ako na manažment, tak aj na prognózu ochorenia (2, 3, 4, 5, 7, 11, 12). Prítomnosť HL preukazuje jednoznačný pôvod ťažkostí v močovom mechúre a tento fenotyp PBPS charakterizuje menej systémových príznakov a súbežných ochorení, vysoká efektivita priamej terapie intravezikálnych lézií, slabá odpoveď na konzervatívne alebo prvolíniové spôsoby liečby, postihnutie vekovo starších pacientov s menšou kapacitou močového mechúra a s oveľa závažnejšími lokálnymi príznakmi. Neprítomnosť HL naznačuje pôvod skôr mimo mechúra, s častejším výskytom systémových príznakov a frekventovanejšou asociáciou so súbežnými ochoreniami/syndrómami centrálnej senzibilizácie, myofasciálnou bolesťou s dobrou efektivitou terapie prednostne zameranej na dysfunkciu panvového dna (2, 3, 4, 5, 7). Na spresnenie diagnostiky HL sa využívajú aj nové optické technológie (napr. NBI – Narrow Band Imaging/„úzkopásmové“ zobrazenie a pod.) a pri hodnotení endoskopických nálezov sa začína čoraz viac uplatňovať umelá inteligencia (AI – artificial intelligence) (13). Fenotypizácia na základe tzv. UPOINTs klasifikácie umožní lepší opis jednotlivých podskupín PBPS a tým presnejšiu diagnostiku a adresnejšiu individualizáciu manažmentu ochorenia (Tabuľka 2) (2). V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne laboratórne markery, ktoré by prispeli k diagnostike PBPS v bežnej klinickej praxi. Test s intravezikálnou aplikáciou KCl sa už neodporúča (2, 3). PBPS je v prvom rade diagnóza per exclusionem, čiže je nutné (a častokrát i náročné) vylúčiť veľké množstvo iných aj organických príčin, ktoré môžu spôsobovať podobnú symptomatológiu (Tabuľka 3) (2, 3). Obr. 3. Typický vzhľad Hunnerovej lézie (čierna šípka) pred endoskopickou operáciou (A); transuretrálna resekcia Hunnerovho vredu (B) u 45-ročnej pacientky so syndrómom primárnej bolesti močového mechúra (3) B A Tab. 1. Klasifikácia syndrómu primárnej bolesti močového mechúra do jednotlivých subtypov na základe cystoskopie (spojenej s hydrodistenziou) a histologického vyšetrenia tkanivovej vzorky odobratej z močového mechúra pri biopsii (10) Cystoskopia s hydrodistenziou* nevykonaná normálna glomerulácie** Hunnerova lézia*** Biopsia nevykonaná XX 1X 2X 3X normálna XA 1A 2A 3A nejednoznačný výsledok XB 1B 2B 3B pozitívna**** XC 1C 2C 3C *klasifikácia cystoskopického nálezu: 0. stupeň: normálna sliznica mechúra, I. stupeň: petechie najmenej v dvoch kvadrantoch mechúra, II. stupeň: rozsiahle, ohraničené podslizničné krvácanie, III. stupeň: celkové, neohraničené podslizničné krvácanie, IV. stupeň: ruptúra sliznice s krvácaním/edémom alebo bez nich **glomerulácie II. a III. stupňa ***s alebo bez glomerulácií ****histológia: zápalové infiltráty a/alebo mastocytóza detruzora (> 27 – 28 mastocytov/mm²) a/alebo granulačné tkanivo a/alebo intrafascikulárna fibróza Typ 3C môže viesť k fibrotickému močovému mechúru s malou kapacitou s alebo bez obštrukcie močových ciest. PBPS-NHL (primary bladder pain syndrome-non Hunner´s lesion/syndróm primárnej bolesti močového mechúra bez prítomnosti Hunnerovej lézie) označené v modrom rámčeku: NHL fenotypy lézií zodpovedajú klinickému syndrómu bolesti močového mechúra v podstate s normálnym cystoskopickým obrazom a bez dôkazu jednoznačnej zápalovej patológie v histologickom zhodnotení bioptickej vzorky zo steny močového mechúra – pre tento fenotyp sa zvykne používať aj termín „hypersenzitívny močový mechúr“ (HSB – hypersensitive bladder). PBPS-HL (primary bladder pain syndrome-Hunner´s lesion/syndróm primárnej bolesti močového mechúra s prítomnosťou Hunnerovej lézie) v červenom rámčeku. Tab. 2. Fenotypizácia syndrómu primárnej bolesti močového mechúra na základe tzv. UPOINTs klasifikácie (2) FENOTYP Základné/minimálne diagnostické zhodnotenie Urologický prúd moču, mikčný denník, cystoskopia, ultrasonografia, uroflowmetria… Psychologický obava (strach) z bolesti, depresie a strata funkcie, anamnéza negatívnych sexuálnych skúseností… Orgánovo špecifický pýtanie sa na ťažkosti: gynekologické, gastrointestinálne, anorektálne, sexuálne; gynekologické vyšetrenie, rektálne vyšetrenie… Infekčný kultivačné vyšetrenie: moču, spermy, stolice, výteru z vagíny… Neurologický pýtanie sa na: neurologické ťažkosti (strata citlivosti, dysestézia…); neurologické testy v priebehu fyzikálneho vyšetrenia: senzorické problémy, sakrálne reflexy, svalová funkcia… Citlivý/bolestivý* palpácia: svalstva panvového dna, abdominálnych a gluteálnych svalov, identifikácia bolestivých („spúšťacích“) bodov… Sexuologický erektilná funkcia, ejakulačná funkcia, postorgazmická bolesť… *týka sa kostrového svalstva UPOINTs – urology/psychology/organ-specific/neurological/tender muscle/sexological
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / UROLOGIE PRO PRAXI 201 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba Vzhľadom na klinický charakter PBPS vyžadujú pozornosť najmä autoimunitné ochorenia, alergické stavy a rôzne závažné intolerancie. Preukázalo sa, že 70 % žien s endometriózou má bolesti v oblasti malej panvy a 24–79 % vykazuje príznaky dysfunkcie dolného močového traktu, súbežná koexistencia PBPS + endometriózy bola potvrdená u 16–48 % pacientok (14). Súčasný výskyt PBPS + chronickej prostatitídy/CPPS sa odhaduje na 17 % (15). Regionálne bolestivé syndrómy, ako sú hypertonická dysfunkcia svalstva panvového dna (HTPFD – high tone pelvic floor dysfunction), vulvodýnia a syndróm dráždivého čreva (IBS – irritable bowel syndrome), môžu tiež komplikovať diagnostiku PBPS z dôvodu prekrývajúcich sa príznakov. Rôznorodá konštelácia symptómov spojených s dysfunkciou/spazmom panvového dna môže byť pozoruhodne podobná príznakom PBPS a hyperaktívneho močového mechúra (OAB – overactive bladder) (Obrázok 4) (3). Obavy z inkontinencie moču sú väčšie u pacientov s OAB, zatiaľ čo bolesť/tlak a nepohodlie naznačujú skôr PBPS (2, 3, 16). Liečba Terapia PBPS nie je jednoduchá, pretože klinický obraz býva rozmanitý, patofyziológia tohto bolestivého syndrómu nie je jednoznačne objasnená. Všeobecne akceptovateľnejšie pravidlá manažmentu (aj so začlenením nových liečebných modalít) sa v podstate len zavádzajú (Schéma 3) (5). Počiatočný typ a úroveň terapie by mali závisieť od závažnosti príznakov, sprievodných ochorení a preferencií dobre informovaného pacienta. Podstatná je správna diagnostika PBPS, klinický úsudok a odborná zdatnosť zdravotníckeho (často multidisciplinárneho) tímu. Iniciálny postup býva vo väčšine prípadov konzervatívny. Pacienti s HL sú zatiaľ jedinou skupinou, ktorá by sa mala riešiť od začiatku invazívnejšie (endoskopicky) v porovnaní s jedincami bez HL (17). Multimodálny manažment je určite efektívnejší ako monoterapia. Väčšina liekov testovaných na pacientoch s PBPS vykazovala dobré krátkodobé výsledky, ale len pri niektorých sa potvrdili aj dlhodobejšie účinky. Neustále je potrebné vyhodnocovať účinnosť liečby (najmä bolesti), neefektívne terapie by sa mali zastaviť a pri každej neistote sa musí prehodnotiť správnosť diagnózy PBPS (2, 3, 4, 5). Behaviorálne stratégie a zásahy do životosprávy dokážu zlepšiť symptomatológiu u niektorých pacientov s PBPS. Osvedčili sa viaceré postupy: optimalizácia pitného režimu, využitie eliminačnej diéty (určenie potravín/tekutín zhoršujúcich zdravotný stav), aplikácia tepla/chladu na spúšťacie body/oblasti zvýšenej citlivosti (napr. močový mechúr, perineum), stratégie zvládania vzplanutí PBPS (antistresové techniky – napr. meditácia), tréning močového mechúra s potlačením urgencie, autorelaxácia svalov panvového dna, ale aj identifikácia ďalších stavov vyvolávajúcich/ zhoršujúcich príznaky (určité typy cvičenia/ fyzickej aktivity, pohlavný styk, nosenie priliehavého oblečenia, obstipácia) (2, 3, 4, 5). Psychologické intervencie sa môžu zameriavať na bolesť samotnú alebo na prispôsobenie sa bolesti z hľadiska funkcie a nálady pacienta. Špeciálne viaczložkové programy sú v pilotných fázach štandardizácie. Psychiatrická konzultácia by mala byť začlenená do multimodálneho liečebného plánu pre pacientov s PBPS (Schéma 3) (5). Vhodné techniky manuálnej fyzikálnej terapie zahŕňajú manévre, ktoré vyriešia panvové, brušné a/alebo bedrové spúšťacie body, predlžujú svalové kontraktúry, uvoľňujú bolestivé jazvy a iné obmedzenia spojivového tkaniva a bývajú veľmi efektívne v rukách kvalifikovaného fyzioterapeuta. Klasické cviky (napr. Kegelove) na posilnenie svalstva panvového dna sa však všeobecne neodporúčajú, pretože môžu situáciu ešte viac zhoršiť (2). Tab. 3. Diferenciálna diagnostika syndrómu primárnej bolesti močového mechúra (2, 3) Urologické choroby (OAB, UAB, cystolitiáza, intravezikálne cudzie telesá, ureterolitiáza najmä v distálnej časti močovodu, obštrukcia krčka močového mechúra, epididymitída, testikulárna neoplazma, uretritída, stenóza/divertikul močovej rúry, chronická prostatitída/syndróm chronickej prostatickej bolesti, karcinóm močového mechúra – najmä Cis, karcinóm prostaty…) Gynekologické ochorenia (malignity: krčka/tela maternice/vaječníkov, endometrióza, urogenitálny prolaps, vaginálna kandidóza…) Infekcie (bežné intestinálne baktérie, sexuálne prenosné ochorenia, tuberkulózna cystitída…) Gastrointestinálne choroby (divertikulitída, análne fisúry, hemoroidy, intestinálna metaplázia…) Defekty/poruchy brušnej steny (hernie, myofasciálne spúšťacie body…) Muskuloskeletálne ochorenia (hypertónia svalstva panvového dna, degeneratívne ochorenia bedrových kĺbov, sakroileitída…) Neurologické choroby (demyelinizačné ochorenia, neurogénna obštrukcia krčka močového mechúra, neuralgia/„uviaznutie“ nervus pudendus…) Syndrómy centrálnej citlivosti (funkčné somatické syndrómy, fibromyalgia…) Postradiačná cystitída Stavy po operáciách v malej panve (najmä s využitím sieťok pri korekcii inkontinencie moču alebo prolapsu panvových orgánov) Iné Obr. 4. Diferenciálna diagnostika rôznych chorobných stavov na základe bolesti a niektorých mikčných príznakov (plné čiary znázorňujú silný vzájomný súvis; prerušované čiary znamenajú len slabý súvis) (3) OAB – overactive bladder/hyperaktívny močový mechúr, PBPS – primary bladder pain syndrome/primárny syndróm bolestivého močového mechúra, HTPFD – high tone pelvic floor dysfunction/hypertonická dysfunkcia panvového dna, CP/CPPS – chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome/chronická prostatitída/syndróm chronickej panvovej bolesti HTPFD je prítomná u väčšiny pacientov s PBPS v porovnaní s relatívne zriedkavým nálezom u jedincov s OAB; vždy má význam fyzikálne vyšetriť stav svalstva panvového dna pri podozrení na PBPS, pretože táto funkčná porucha predstavuje diagnostickú výzvu nielen preto, že mikčné príznaky a panvová bolesť sa prekrývajú ako pri HTPFD, tak aj u jedincov s PBPS; dysfunkcia panvového dna priamo ovplyvňuje funkciu panvových orgánov a naopak; stres sa považuje za iniciačný a udržiavací faktor panvovej myalgie OAB PBPS HTPFD CP/CPPS Vulvodýnia Urgentná inkontinencia Urgencia Frekvencia močenia BOLESŤ Obštrukčné močenie
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=