UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(4):196-204 / www.urologiepropraxi.cz 200 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Syndróm chronickej primárnej bolesti močového mechúra – súčasná diagnostika a liečba Pravdepodobnosť identifikácie HL je vyššia u pacientov >50 rokov. Cystoskopia sa častokrát realizuje v anestézii s využívaním techniky hydrodistenzie a môže sa kombinovať s odberom materiálu na histologické vyšetrenie – najmä na odlíšenie HL od karcinómu močového mechúra. So zvyšujúcou sa distenziou močového mechúra centrálna jazva HL praská (ale niekedy sa mení aj vzhľad glomerulácií) a môže prísť k tzv. vodopádovitému krvácaniu. Rozvoj glomerulácií po hydrodistenzii sa považuje za pozitívny diagnostický znak, hoci ich možno pozorovať aj za iných okolností (pri karcinóme močového mechúra, po rádioterapii malej panvy, u dialyzovaných pacientov, po aplikácii chemoterapie) (2, 3, 4, 5, 7, 9). Pacienti s významným znížením kapacity močového mechúra zvyčajne zle reagujú na štandardnú liečbu. Na základe rôznych kombinácií endoskopických a histologických nálezov bolo opísaných viacero fenotypov PBPS (Tabuľka 1) (10). Pacienti s HL sa líšia z hľadiska klinických charakteristík, patológie močového mechúra a profilov génovej expresie od jedincov bez HL PBPS, čo naznačuje odlišnú patogenézu a má potom dopad ako na manažment, tak aj na prognózu ochorenia (2, 3, 4, 5, 7, 11, 12). Prítomnosť HL preukazuje jednoznačný pôvod ťažkostí v močovom mechúre a tento fenotyp PBPS charakterizuje menej systémových príznakov a súbežných ochorení, vysoká efektivita priamej terapie intravezikálnych lézií, slabá odpoveď na konzervatívne alebo prvolíniové spôsoby liečby, postihnutie vekovo starších pacientov s menšou kapacitou močového mechúra a s oveľa závažnejšími lokálnymi príznakmi. Neprítomnosť HL naznačuje pôvod skôr mimo mechúra, s častejším výskytom systémových príznakov a frekventovanejšou asociáciou so súbežnými ochoreniami/syndrómami centrálnej senzibilizácie, myofasciálnou bolesťou s dobrou efektivitou terapie prednostne zameranej na dysfunkciu panvového dna (2, 3, 4, 5, 7). Na spresnenie diagnostiky HL sa využívajú aj nové optické technológie (napr. NBI – Narrow Band Imaging/„úzkopásmové“ zobrazenie a pod.) a pri hodnotení endoskopických nálezov sa začína čoraz viac uplatňovať umelá inteligencia (AI – artificial intelligence) (13). Fenotypizácia na základe tzv. UPOINTs klasifikácie umožní lepší opis jednotlivých podskupín PBPS a tým presnejšiu diagnostiku a adresnejšiu individualizáciu manažmentu ochorenia (Tabuľka 2) (2). V súčasnosti nie sú k dispozícii žiadne laboratórne markery, ktoré by prispeli k diagnostike PBPS v bežnej klinickej praxi. Test s intravezikálnou aplikáciou KCl sa už neodporúča (2, 3). PBPS je v prvom rade diagnóza per exclusionem, čiže je nutné (a častokrát i náročné) vylúčiť veľké množstvo iných aj organických príčin, ktoré môžu spôsobovať podobnú symptomatológiu (Tabuľka 3) (2, 3). Obr. 3. Typický vzhľad Hunnerovej lézie (čierna šípka) pred endoskopickou operáciou (A); transuretrálna resekcia Hunnerovho vredu (B) u 45-ročnej pacientky so syndrómom primárnej bolesti močového mechúra (3) B A Tab. 1. Klasifikácia syndrómu primárnej bolesti močového mechúra do jednotlivých subtypov na základe cystoskopie (spojenej s hydrodistenziou) a histologického vyšetrenia tkanivovej vzorky odobratej z močového mechúra pri biopsii (10) Cystoskopia s hydrodistenziou* nevykonaná normálna glomerulácie** Hunnerova lézia*** Biopsia nevykonaná XX 1X 2X 3X normálna XA 1A 2A 3A nejednoznačný výsledok XB 1B 2B 3B pozitívna**** XC 1C 2C 3C *klasifikácia cystoskopického nálezu: 0. stupeň: normálna sliznica mechúra, I. stupeň: petechie najmenej v dvoch kvadrantoch mechúra, II. stupeň: rozsiahle, ohraničené podslizničné krvácanie, III. stupeň: celkové, neohraničené podslizničné krvácanie, IV. stupeň: ruptúra sliznice s krvácaním/edémom alebo bez nich **glomerulácie II. a III. stupňa ***s alebo bez glomerulácií ****histológia: zápalové infiltráty a/alebo mastocytóza detruzora (> 27 – 28 mastocytov/mm²) a/alebo granulačné tkanivo a/alebo intrafascikulárna fibróza Typ 3C môže viesť k fibrotickému močovému mechúru s malou kapacitou s alebo bez obštrukcie močových ciest. PBPS-NHL (primary bladder pain syndrome-non Hunner´s lesion/syndróm primárnej bolesti močového mechúra bez prítomnosti Hunnerovej lézie) označené v modrom rámčeku: NHL fenotypy lézií zodpovedajú klinickému syndrómu bolesti močového mechúra v podstate s normálnym cystoskopickým obrazom a bez dôkazu jednoznačnej zápalovej patológie v histologickom zhodnotení bioptickej vzorky zo steny močového mechúra – pre tento fenotyp sa zvykne používať aj termín „hypersenzitívny močový mechúr“ (HSB – hypersensitive bladder). PBPS-HL (primary bladder pain syndrome-Hunner´s lesion/syndróm primárnej bolesti močového mechúra s prítomnosťou Hunnerovej lézie) v červenom rámčeku. Tab. 2. Fenotypizácia syndrómu primárnej bolesti močového mechúra na základe tzv. UPOINTs klasifikácie (2) FENOTYP Základné/minimálne diagnostické zhodnotenie Urologický prúd moču, mikčný denník, cystoskopia, ultrasonografia, uroflowmetria… Psychologický obava (strach) z bolesti, depresie a strata funkcie, anamnéza negatívnych sexuálnych skúseností… Orgánovo špecifický pýtanie sa na ťažkosti: gynekologické, gastrointestinálne, anorektálne, sexuálne; gynekologické vyšetrenie, rektálne vyšetrenie… Infekčný kultivačné vyšetrenie: moču, spermy, stolice, výteru z vagíny… Neurologický pýtanie sa na: neurologické ťažkosti (strata citlivosti, dysestézia…); neurologické testy v priebehu fyzikálneho vyšetrenia: senzorické problémy, sakrálne reflexy, svalová funkcia… Citlivý/bolestivý* palpácia: svalstva panvového dna, abdominálnych a gluteálnych svalov, identifikácia bolestivých („spúšťacích“) bodov… Sexuologický erektilná funkcia, ejakulačná funkcia, postorgazmická bolesť… *týka sa kostrového svalstva UPOINTs – urology/psychology/organ-specific/neurological/tender muscle/sexological
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=