PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty Problematika řešení litiázy a striktur močovodu Aktuální pohled na transuretrální enukleační výkony na prostatě při prostatické hyperplazii Imunoterapie u nádorů ledvin Léčba uroteliálního karcinomu močového měchýře SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA Sexuální dysfunkce u lidí s HIV Hemospermie – příznak, nebo onemocnění? VE ZKRATCE Mužský hypogonadismus – přehled dle EAU guidelines Léčba chronické bolesti Z POMEZÍ UROLOGIE Alergie na antibiotika SDĚLENÍ Z PRAXE Renomedulární tumor z intersticiálních buněk – nález neobvyklé velikosti Metastazující/multicentrický renální epiteloidní angiomyolipom – klinická kazuistika www.solen.cz | www.urologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1768 | Ročník 24 | 2023 Urologie pro praxi 2023 Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů a Českou společností pro sexuální medicínu
www.urivac.cz ® URIVAC 1. Hanuš M. et al. Imunostimulace polybakteriálním lyzátem (Urivac®) v prevenci recidivujících infekcí dolních močových cest. Česká urologie. 2015; 19(1):33-43. klinické zkušenosti v prevenci recidivujících infekcí močových cest1 směs lyzátů: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Propionibacterium acnes vyvinuto ve spolupráci s Lékařskou fakultou Univerzity Palackého v Olomouci vyrobeno v certifikovaných podmínkách správné výrobní praxe pro dospělé a děti od 7 let jedno balení obsahuje dávku na 3 měsíce Výrobce: Bioveta, a. s. Medical Department Ivanovice na Hané Distributor v ČR: S&D Pharma CZ, spol. s r.o. Písnická 22, 142 00 Praha 4 www.sdpharma.cz doplněk stravy
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 119 SLOVO ÚVODEM Já, my, medicína a umělá inteligence Já, my, medicína a umělá inteligence Byl jsem požádán o úvahu na toto téma. Děkuji za důvěru a věřím, že ji tentokrát naplno zklamu. Nicméně chutě do toho! Ken Wilber napsal pozoruhodnou knihu „Stručná historie všeho“ a já se jeho myšlenek na začátek chytím. Přidělil našemu světu kvadranty, a jak se sluší na tento útvar, jsou čtyři: pravá a levá strana, horní a dolní polovina. Napravo je objektivní poznání, nahoře moje, dole společné. Příklad: vidím psa, cítím ho, mohu ho pohladit, to vše je můj poznatek. Totéž dole vidí mé okolí, všichni, kdo na tom mají účast. Nikdo (pokud není v LSD) tam nevidí slona. Vlevo je cítění: mám psy rád, bojím se jich, tenhle se mi jeví sympatický nebo protivný, příjemný nebo nebezpečný. Dole je vnímání společnosti. U nás je mnohem víc psů než jinde, máme je tedy víc v lásce, zatoulaný pes přijde do útulku, ne pohodnému. Na stáži v Oxfordu jsem dva týdny uvažoval, co mi tam připadá tak divné, a přišel jsem na to: nepotkal jsem jediného psa. Umělá inteligence bude nabitá všemi informacemi, které jsou dostupné, a některé si navíc opatří sama. Já i my budeme mít knihovnu, jakou jsme dosud neměli, a informaci na ťuknutí prstem. Otázka je, zda to je dobré. Mozek spáchá dvojí prostřih: první radikální ve třech letech, aby se z nadbytku informací nezbláznil, a druhý během dospívání, aby se místo získávání znalostí a dovedností, učil s těmito zacházet. Umělá inteligence nebude prostříhaná. Jako by už dnes nestačil tisícislovný příbalový leták vypočítávající desítky možných komplikací. Zajímavé budou také otázky položené té babě Vševědce. Vzpomínám na mrtvou kočku Karla Michala, která na otázku z rádia, jak zabránit radikálně nákazám obilovin, odpověděla přísně logicky: „Staré spálit, nové nepěstovat.“ Zodpoví umělá inteligence v rámci systémové teorie, zda je tu něco výš než člověk a co to je? Nutně řekne: Určitě je. A co to s naší racionalitou a s naší celou pravou stranou udělá? A jak to budeme prožívat?! Až se dozvíme, že je Bůh??? Umělá inteligence nemůže mít emoce. Je možné ji naprogramovat, aby věděla, co je úzkost, ale nikdy nebude mít příležitost úzkost zažít. V tom je její ne-výhoda. Bude myslet a nebude cítit. Čapkova představa, že ji naučíme bolesti (R.U.R.), se jeví nereálná. Myslím, že nám bude velice užitečná, ale podobně jako s dynamitem či rozbíjením atomu se s ní musíme naučit zacházet. MUDr. Radkin Honzák, CSc. Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc, IČ 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, fax: 582 396 099, www.solen.cz Šéfredaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková, bartakova@solen.cz Grafická úprava a sazba: DTP SOLEN, Aneta Děrešová Obchodní oddělení: Mgr. Renata Babincová, babincova@solen.cz Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6, tel.: 603 198 112 Citační zkratka: Urol. praxi. Registrace MK ČR pod číslem E 10341 ISSN 1213-1768 (print) ISSN 1803-5299 (on-line) Časopis je indexován v: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Články prochází dvojitou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Předplatné čtyř čísel časopisu včetně supplement na rok 2024. ČR: tištěná 1 100 Kč, elektronická 825 Kč. Objednávky na www.solen.cz ➜ predplatne@solen.cz nebo 585 204 335. SR: tištěná 32 €, elektronická 20 €. Objednávky na www.solen.sk ➜ predplatne@solen.sk nebo (00421) 252 632 409 . UROLOGIE PRO PRAXI ROČNÍK 24, 2023, ČÍSLO 3 TIRÁŽ Odborná šéfredaktorka: MUDr. Michaela Matoušková Odborní redaktoři: MUDr. Kamil Belej, Ph.D., FEBU, MBA, MUDr. Marcela Fontana, Ph.D., FEBU, prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Odborná jazyková korektura: MUDr. Marcela Fontana, Ph.D., FEBU Redakční rada: prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D., MUDr. Aleš Horák, MUDr. Jan Jandejsek, MUDr. Jana Katolická, Ph.D., MUDr. Ivan Kolombo, FEBU, Mgr. Pavla Kordulová, MUDr. Miroslav Krhovský, MUDr. Šárka Kudláčková, Ph.D., MUDr. Petr Macek, Ph.D., doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., MUDr. René Skoumal, MUDr. Roman Sokol, Ph.D., MUDr. Roman Staněk, doc. MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D., prof. MUDr. Ján Švihra, PhD Emeritní redakční rada: doc. MUDr. Richard Reif, CSc., MUDr. Hynek Šafránek, MUDr. Pavel Verner
UROLOGIE PRO PRAXI www.urologiepropraxi.cz 120 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 119 MUDr. Radkin Honzák, CSc. Já, my, medicína a umělá inteligence PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 126 MUDr. Igor Richter, Ph.D., doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D., MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D., MUDr. Jiří Bartoš, MBA, MUDr. Sofya Al-Samsam PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty 131 MUDr. Jan Pulcer, MBA Problematika řešení litiázy a striktur močovodu 134 MUDr. Vladimír Valter, MUDr. Miroslav Krhovský Aktuální pohled na transuretrální enukleační výkony na prostatě při prostatické hyperplazii 140 MUDr. Andrea Ondrušková, doc. MUDr. Hana Študentová, Ph.D. Imunoterapie u nádorů ledvin 146 MUDr. Jana Katolická, Ph.D., MUDr. Lucia Tomková Léčba uroteliálního karcinomu močového měchýře … nenechte si ujít aktuální informace o možnostech medicínského vzdělávání FACEBOOK https://www.facebook.com/ SolenMedicalEducation/ @SolenMedicalEducation LINKEDIN https://www.linkedin.com/ company/solen-medical-education/ #solenmedicaleducation X https://twitter.com/ MedicalSolen @MedicalSolen ODEMČENÉ AKTUÁLNÍ ČLÁNKY PŘEHLED O VZDĚLÁVACÍCH AKCÍCH UPOZORNĚNÍ NA ZVÝHODNĚNÉ CENY SOUTĚŽE O VSTUPENKY NA KONGRESY INFORMACE O ON LINE KURZECH NOVINKY V E SHOPU … a mnoho dalšího
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA a přidružené společnosti. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4, 150 00 Praha 5, Česká republika, IČ: 028462564 Tel.: +420 277 050 000, e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com, www.MSD.cz CZ-RCC-00016 (1.0), srpen 2023 Reference: 1. SPC KEYTRUDA®, www.sukl.cz. Zkrácená informace o léčivém přípravku Název přípravku: KEYTRUDA® 25 mg/ml koncentrát pro infuzní roztok. Kvalitativní a kvantitativní složení: Injekční lahvička se 4 ml koncentrátu obsahuje pembrolizumabum 100 mg. Pomocné látky: Sacharóza, histidin, polysorbát 80, monohydrát hydrochloridu-histidinu, voda pro injekci. Indikace: Přípravek KEYTRUDA je indikován k léčbě: 1. v monoterapii dospělých a dospívajících ve věku 12 let a starších s pokročilým (neresekovatelným nebo metastazujícím) melanomem; 2. v monoterapii k adjuvantní léčbě dospělých a dospívajících ve věku 12 let a starších s melanomem stadia IIB, IIC nebo III, kteří podstoupili kompletní resekci; 3. v monoterapii v první linii metastazujícího nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC) u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1, se skóre nádorového podílu (TPS) ≥50% bez pozitivních nádorových mutací EGFR nebo ALK; 4. v kombinaci s chemoterapií pemetrexedem a platinou v první linii u metastazujícího neskvamózního NSCLC u dospělých, jejichž nádory nevykazují pozitivní mutace EGFR nebo ALK; 5. v kombinaci s karboplatinou a (nab)paklitaxelem v první linii u metastazujícího skvamózního NSCLC u dospělých; 6. v monoterapii u lokálně pokročilého nebo metastazujícího NSCLC u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1 sTPS ≥1%, a kteří již byli léčeni nejméně jedním chemoterapeutickým režimem. Pacienti s pozitivními nádorovými mutacemi EGFR nebo ALK musí být také předtím, než dostanou přípravek KEYTRUDA, léčeni cílenou terapií; 7. v monoterapii u dospělých a pediatrických pacientů od 3 let s relabujícím nebo refrakterním klasickým Hodgkinovým lymfomem, u nichž selhala autologní transplantace kmenových buněk (ASCT), nebo byli léčeni alespoň dvěma předchozími terapiemi, přičemž ASCT není možností léčby; 8. v monoterapii u lokálně pokročilého nebo metastazujícího uroteliálního karcinomu u dospělých, kteří již byli léčeni chemoterapií obsahující platinu; 9. v monoterapii u lokálně pokročilého nebo metastazujícího uroteliálního karcinomu u dospělých, u kterých není chemoterapie obsahující cisplatinu vhodná a u kterých nádory vykazují expresi PD-L1 s kombinovaným pozitivním skóre (CPS) ≥10; 10. v monoterapii nebo v kombinaci s chemoterapií platinou a fluoruracilem (5-FU) v první linii u metastazujícího nebo neresekovatelného recidivujícího skvamózního karcinomu hlavy a krku (HNSCC) u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1 s CPS ≥ 1; 11. v monoterapii u recidivujícího nebo metastazujícího HNSCC u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1 s TPS ≥ 50%, a kteří podstupují nebo podstoupili chemoterapii obsahující platinu; 12. u dospělých v kombinaci s axitinibem v první linii u pokročilého renálního karcinomu (RCC); 13. v kombinaci s lenvatinibem v první linii u pokročilého RCC u dospělých; 14. v monoterapii k adjuvantní léčbě dospělých s RCC se zvýšeným rizikem rekurence po nefrektomii, nebo po nefrektomii a resekci metastatických lézí; 15. Nádory MSI-H/dMMR. Kolorektální karcinom (CRC), v monoterapii pro dospělé s MSI-H nebo dMMR CRC: - v první linii metastazujícího CRC, - po předchozí kombinované léčbě založené na fluorpyrimidinu u neresekovatelného nebo metastazujícího CRC; Nádory kromě CRC, v monoterapii k léčbě následujících MSI-H nebo dMMR nádorů u dospělých s: - pokročilým nebo recidivujícím endometriálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění při nebo po předchozí léčbě založené na platině v jakémkoli režimu léčby a kteří nejsou kandidáty pro kurativní chirurgickou léčbu nebo radioterapii, - neresekovatelnými nebo metastazujícími nádory žaludku, tenkého střeva nebo žlučových cest, u kterých došlo k progresi onemocnění během nebo po alespoň jedné předchozí léčbě; 16. v kombinaci s chemoterapií na bázi platiny a fluorpyrimidinu v první linii k léčbě pacientů s lokálně pokročilým neresekovatelným nebo metastazujícím karcinomem jícnu nebo HER-2 negativním adenokarcinomem gastroezofageální junkce u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1 s CPS ≥ 10; 17. v kombinaci s chemoterapií v neoadjuvantní léčbě a následně po chirurgické léčbě v monoterapii v adjuvantní léčbě u dospělých s lokálně pokročilým nebo časným stadiem triple-negativního karcinomu prsu (TNBC) s vysokým rizikem recidivy; 18. v kombinaci s chemoterapií u lokálně rekurentního neresekovatelného nebo metastazujícího TNBC u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1 s CPS ≥ 10 a kteří dosud nebyli léčeni chemoterapií pro metastatické onemocnění; 19. v kombinaci s lenvatinibem u pokročilého nebo rekurentního endometriálního karcinomu u dospělých, u nichž došlo k progresi onemocnění během předchozí léčby terapií obsahující platinu v jakémkoli režimu nebo po ní a kteří nejsou kandidáty na chirurgický zákrok nebo ozařování; 20. v kombinaci s chemoterapií s nebo bez bevacizumabu u perzistentního, recidivujícího nebo metastazujícího karcinomu děložního hrdla u dospělých, jejichž nádory exprimují PD-L1 s CPS ≥ 1. Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka přípravku KEYTRUDA u dospělých je 200 mg každé 3 týdny nebo 400 mg každých 6 týdnů. Doporučená dávka přípravku KEYTRUDA v monoterapii u pediatrických pacientů ve věku od 3 let výše s cHL nebo pacientů od 12 let výše s melanomem je 2 mg/kg tělesné hmotnosti (bw - bodyweight) (až do maximální dávky 200 mg) každé 3 týdny. Dávka se podává intravenózní infuzí po dobu 30 minut. Při podávání přípravku KEYTRUDA v rámci kombinace s chemoterapií je nutno přípravek KEYTRUDA podávat první. Pacienty je nutno přípravkem KEYTRUDA léčit do progrese nemoci nebo do vzniku nepřijatelné toxicity (a až po maximální dobu trvání léčby, pokud je to pro indikaci specifikováno). Byly pozorovány atypické odpovědi (tj. počáteční přechodné zvětšení nádoru nebo vznik nových malých lézí během prvních několika měsíců, následované zmenšením nádoru). Klinicky stabilní pacienty s počátečními známkami progrese nemoci se doporučuje léčit dál, dokud se progrese nepotvrdí. Další podrobné informace ohledně dávkování a trvání léčby v jednotlivých indikacích udává Souhrn údajů o přípravku (SPC). Dávkování přípravků v kombinaci s pembrolizumabem viz SPC pro souběžně použitá léčiva. Zvláštní upozornění: Vyhodnocení stavu PD-L1: Při hodnocení stavu tumoru s ohledem na PD-L1 je důležité zvolit dobře validovanou a robustní metodiku. Aby se zlepšila sledovatelnost biologických léčivých přípravků, má se přehledně zaznamenat název podaného přípravku a číslo šarže. Imunitně zprostředkované nežádoucí účinky:U pacientů, kterým byl podáván pembrolizumab, se vyskytly nežádoucí účinky související s imunitou, včetně závažných a fatálních, většina z nich byla reverzibilní a zvládla se přerušením podávání pembrolizumabu, podáním kortikosteroidů a/nebo podpůrnou léčbou. Mohou se vyskytnout nežádoucí účinky postihující současně více tělesných systémů, např. pneumonitida, kolitida, hepatitida, nefritida, endokrinopatie, kožní nežádoucí účinky, další nežádoucí účinky podrobně uvedeny v SPC. Pembrolizumab musí být trvale vysazen při jakémkoli imunitně zprostředkovaném nežádoucím účinku stupně 3, který se opakuje, nebo při jakékoli imunitně zprostředkované nežádoucí toxicitě stupně 4, kromě endokrinopatií, které jsou zvládnuty hormonální substitucí. Pembrolizumab může být znovu nasazen po 12 týdnech po poslední dávce přípravku KEYTRUDA, pokud se nežádoucí účinek zlepší na stupeň ≤ 1 a dávka kortikosteroidů byla redukována na ≤ 10 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentu za den. Léčba pembrolizumabem může u příjemců transplantovaných solidních orgánů zvýšit riziko rejekce, je nutné zvážit benefit/risk. U pacientů s cHL, podstupujících alogenní transplataci kostní dřeně, byly pozorovány případy GVHD aVOD. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Interakce: Nebyly provedeny žádné formální farmakokinetické studie lékových interakcí. Pembrolizumab se odstraňuje z oběhu katabolizací, žádné metabolické lékové interakce se nepředpokládají. Před nasazením pembrolizumabu je nutno se vyhnout podávání systémových kortikosteroidů nebo imunosupresiv, a to kvůli jejich potenciálnímu vlivu na farmakodynamickou aktivitu a účinnost pembrolizumabu. Systémové kortikosteroidy nebo jiná imunosupresiva však lze používat po nasazení pembrolizumabu k léčbě imunitně zprostředkovaných nežádoucích účinků. Těhotenství, kojení: Údaje o podávání pembrolizumabu těhotným ženám nejsou k dispozici. Ženy ve fertilním věku musí během léčby a nejméně 4 měsíce po poslední dávce pembrolizumabu používat účinnou antikoncepci. Není známo, zda se pembrolizumab vylučuje do lidského mateřského mléka. Je nutno se rozhodnout, zda přerušit kojení nebo vysadit pembrolizumab. Nežádoucí účinky: Velmi časté (≥ 1/10): infekce močových cest, anémie, neutropenie, trombocytopenie, leukopenie, hypotyreóza, snížení chuti k jídlu, hypokalémie, insomnie, bolest hlavy, závrať, periferní neuropatie, dysgeuzie, hypertenze, dyspnoe, kašel, dysfonie, průjem, bolest břicha, nauzea, zvracení, zácpa, vyrážka, pruritus, alopecie, muskuloskeletální bolest, myozitida, artralgie, bolest v končetině, únava, astenie, edém, pyrexie, zvýšení ALT, AST, lipázy a kreatininu v krvi; Časté (≥ 1/100 až < 1/10): pneumonie, lymfopenie, febrilní neutropenie, reakce spojená s infúzí, hypotyreóza, tyreoiditida, adrenální insuficience, hypokalemie, hypokalcemie, hyponatremie, letargie, suché oko, srdeční arytmie (včetně fibrilace síní), pneumonitida, kolitida, suchá ústa, hepatitida, těžké kožní reakce, suchá kůže, erytém, vitiligo, ekzém, akneiformní dermatitida, myozitida, artritida, nefritida, akutní poškození ledvin, onemocnění podobné chřipce, zimnice, hyperkalcemie, zvýšení ALP, bilibrubinu v krvi. Udána vždy nejvyšší frekvence výskytu. Přípravek KEYTRUDA, v monoterapii nebo v kombinované terapii, je nutno trvale vysadit při nežádoucích účincích stupně 4 nebo recidivujících imunitních nežádoucích účincích stupně 3, pokud není v tabulce 1 SPC uvedeno jinak. Podrobnější informace o výskytu a úpravách dávky při léčbě v monoterapii nebo v kombinaci s chemoterapií, axitinibem či lenvatinibem viz SPC přípravků. Při hematologické toxicitě stupně 4, pouze u pacientů s cHL, se přípravek KEYTRUDA musí vysadit do zlepšení nežádoucích účinků na stupeň 0 až 1. Upozornění: Pembrolizumab může mít mírný vliv na schopnost řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje. Po podání pembrolizumabu byla hlášena únava. Doba použitelnosti: 2 roky. Z mikrobiologického hlediska má být přípravek, jakmile se naředí, použit okamžitě. Není-li použit okamžitě, chemická a fyzikální stabilita přípravku po otevření před použitím byla prokázána na dobu 96 hodin při 2 až 8 °C. Uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 až 8 °C). Balení: Jedna injekční lahvička 10ml se 4 ml koncentrátu obsahuje 100 mg pembrolizumabu. Držitel rozhodnutí o registraci: Merck Sharp & Dohme B.V., Waarderweg 39, 2031 BN Haarlem, Nizozemsko. Kontaktní e-mail: dpoc_czechslovak@merck.com. Registrační číslo: EU/1/15/1024/002. Datum poslední revize textu: 16. 3. 2023. RCN 000024895-CZ; 000024622-CZ. Způsob výdeje: Vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady: Léčivý přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění (indikace 1,2,3,4,5,8,10,15-pouze MSI-H/DMMR metastazující CRC v 1. linii, 17, 18, 19, 20) více na www.sukl.cz. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se prosím s úplným souhrnem údajů o přípravku, který naleznete na adrese: Merck Sharp & Dohme s.r.o., Na Valentince 3336/4150 00 Praha 5 nebo na stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://ema.europa.eu/. VÍCE ZÍTŘKŮ pro pacienty s renálním karcinomem1
PŘEDPLATNÝM ČASOPISU NA ROK 2024 ZÍSKÁTE 4 čísla ve vaší schránce — Tematická suplementa — Čtení na tabletech, PC a telefonech — Přístup do archivu časopisu on-line OBJEDNÁVEJTE www.urologiepropraxi.cz predplatne@solen.cz 585 204 335 Z CENY PŘEDPLATNÉHO SLEVA let s vámi 1 100 Kč VAŠE CENA 825 Kč ÚHRADA DO 15. 12. 2023
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 123 OBSAH DLOUHODOBÁ PÉČE O LEDVINY A MOČOVOU SOUSTAVU Citráty (hořečnatý a draselný) Phyllanthus niruri (extrakt byliny) Chrysanthellum americanum (extrakt byliny) měsíční balení 3 Výhodné Unikátní kombinace složení. Pouze 1 tableta denně. Doplněk stravy LOMIKAM® obsahuje extrakt Phyllanthus niruri, který přispívá k udržení normální funkce močové soustavy. Nenahrazuje pestrou a vyváženou stravu. LOMIKAM® je ochranná známka firmy Bioseum. KONTAKTNÍ INFORMACE: ARDEZ Pharma, spol. s r.o., Popovova 948/1, 143 00 Praha 4, e-mail: info.o.produktech@ardez.cz, tel.: +420 220 400 391 O-INZ_LOM_09/23_CZSK_02 SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA 151 MUDr. Ivo Procházka, CSc. Sexuální dysfunkce u lidí s HIV 154 MUDr. Jan Novák, FEBU, FECSM, MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU, FECSM, MBA Hemospermie – příznak, nebo onemocnění? VE ZKRATCE 157 MUDr. Aleš Horák Mužský hypogonadismus – přehled dle EAU guidelines 165 MUDr. Marek Hakl, Ph.D. Léčba chronické bolesti Z POMEZÍ UROLOGIE 168 MUDr. Lenka Sedláčková Alergie na antibiotika
KNIHY EDUKAČNÍ MATERIÁLY BROŽURY ČASOPISY SUPPLEMENTA REPRINTY SEMINÁŘE AKCE NA KLÍČ KONGRESY E SHOP ARCHIV ČLÁNKŮ ON LINE VZDĚLÁVÁNÍ ON LINE Komunikujeme s lékaři všemi směry
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 125 OBSAH účinná látka solifenacini succinas léková forma potahované tablety ATC G04BD08 90x 5mg 90x 10mg kód SÚKL 0265491 kód SÚKL 0265493 NÁZEV PŘÍPRAVKU: Zabcare 5 mg potahované tablety, Zabcare 10 mg potahované tablety INDIKACE: Symptomatická léčba urgentní inkontinence a/nebo zvýšené frekvence močení a naléhavosti močení u dospělých pacientů s hyperaktivním močovým měchýřem. DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka je 5 mg solifenacin sukcinátu 1x denně. Dávku lze zvýšit na 10 mg solifenacin sukcinátu 1x denně. účinná látka fesoterodin-fumarát léková forma tableta s prodlouženým uvolňováním ATC G04BD11 28x 8mg kód SÚKL 0267400 NÁZEV PŘÍPRAVKU: Sokar 8 mg tablety s prodlouženým uvolňováním INDIKACE: K léčbě dospělých se symptomy (zvýšená frekvence močení a/nebo urgence močení a/nebo urgentní inkontinence), které se mohou vyskytnout u pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře. DÁVKOVÁNÍ: U dospělých je doporučená počáteční dávka 4 mg 1x denně. Dávku lze zvýšit na 8 mg 1x denně. Maximální dávka je 8 mg 1x denně. Před předepsáním kteréhokoliv z uvedených přípravků se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazený z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tento materiál je určený pouze pro odborníky, nesmí být umístěn ani distribuován v čekárně nebo jiném veřejně přístupném místě. Výrobce a distributor: HEATON k.s., Na Pankráci 332/14, 140 00 Praha 4, Česká republika. Zadavatel a šiřitel informačního materiálu: NAT Pharma s.r.o., Na Pankráci 14, 140 00 Praha 4, Česká republika SDĚLENÍ Z PRAXE 174 MUDr. Marek Jurok, MUDr. Kamil Belej, Ph.D., FEBU, MBA, MUDr. František Chmelík, FEBU, MUDr. Petr Hrabal Renomedulární tumor z intersticiálních buněk – nález neobvyklé velikosti 177 MUDr. Ondřej Cempírek, MUDr. Tomáš Málek, MUDr. Roman Boháč Metastazující/multicentrický renální epiteloidní angiomyolipom – klinická kazuistika KOMENTÁŘE 180 MUDr. David Čapka Kardiovaskulární bezpečnost substituční terapie testosteronem: komentář ke studii TRAVERSE PRO SESTRY 185 Mgr. Bc. Hana Novotná Informovaný pacient se lépe uzdravuje
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(3):126-130 / www.urologiepropraxi.cz 126 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty https://doi.org/10.36290/uro.2023.058 PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty MUDr. Igor Richter, Ph.D.1, 2, 4, doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D.2, MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.3, MUDr. Jiří Bartoš, MBA1, MUDr. Sofya Al-Samsam1 1Onkologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s. 2Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha 3Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a. s. 4Technická univerzita Liberec, Fakulta zdravotnických studií, Liberec V léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty máme k dispozici několik různých typů systémové léčby. Čím více linií terapie použijeme, tím lze život pacientů více prodloužit. U pacientů ale postupně dochází k progresi onemocnění, i přes podanou léčbu. Hledají se proto další postupy, které by prodloužily přežití pacientů s metastatickým kastračně rezistentním karcinomem. PARP [poly(ADP-ribóza)polymeráza] inhibitory prokázaly účinnost jak v monoterapii, tak v kombinaci s ARTA léčbou u těchto pacientů. Nejzralejší data máme dosud k dispozici s PARPi olaparibem. Klíčová slova: kastračně rezistentní karcinom prostaty, metastázy, PARP inhibitory, olaparib, talazoparib. PARP inhibitors in treating metastatic castration-resistant prostate cancer Several different types of systemic therapy are available for the treatment of metastatic castration-resistant prostate cancer. The more lines of therapy are used, the more patients’ lives can be prolonged. However, despite receiving treatment, patients gradually develop disease progression. Therefore, other treatment modalities are being sought that would prolong the survival of patients with metastatic castration-resistant prostate cancer. PARP (poly(ADP-ribose)polymerase) inhibitors have been shown to be effective in these patients both in monotherapy and in combination with ARTA therapy. The most recent data have been available for the olaparib PARP inhibitor. Key words: castration-resistant prostate cancer, metastases, PARP inhibitors, olaparib, talazoparib. Úvod do problematiky Zhoubné nádory prostaty patří mezi nejčastější onkologická onemocnění u mužů (1). Necelých 20 % nových případů se diagnostikuje v metastatickém stadiu, další nemocní do tohoto stadia dospějí z původně lokalizovaného onemocnění. Nejčastějším místem metastatického postižení je skelet, dále lze pozorovat postižení lymfatických uzlin, ale i výskyt viscerálních metastáz. Metastatický karcinom prostaty je z počátku hormonálně senzitivní onemocnění. I přes úvodní hormonální senzitivitu dochází postupně k poklesu citlivosti na primární hormonální léčbu, která se projeví elevací PSA, klinickou či radiologickou progresí. Onemocnění definujeme jako metastatický kastračně rezistentní karcinom prostaty (mCRPC). Standardem léčby mCRPC byla od roku 2004 chemoterapie založená na podání docetaxelu (2). V posledních letech došlo k výraznému rozšíření léčebných možností v oblasti chemoterapie (kabazitaxel), vývoji nových radiofarmak (radium 223) a hlavně léčby cílené na androgenní receptor (takzvaná ARTA) (3, 4). Tuto léčbu aktuálně představují v klinické praxi dva používané preparáty: abirateron a enzalutamid (5–8). Z výčtu léčebných možností je zřejmé, že nemocným s mCRPC můžeme nabídnout několik linií léčby. Je prokázanou skutečností, že nemocní, kteří absolvují větší počet linií léčby mCRPC, mají delší celkové přežití. Stanovení optimální sekvence léčby mCRPC v klinické praxi ztěžuje skutečnost, že mnoho molekulárních prediktivních faktorů zatím nelze běžně využít. V denní praxi proto musíme vycházet hlavně z klinických parametrů: výkonnostní stav (PS), přítomnost komorbidit, symptomy mCRPC, lokalizace metastáz Cit. zkr: Urol. praxi. 2023;24(3):126-130 Článek přijat redakcí: 12. 5. 2023 Článek přijat k publikaci: 5. 8. 2023 MUDr. Igor Richter, Ph.D. Onkologické oddělení, Krajská nemocnice, a. s., Liberec igor.richter@seznam.cz
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(3):126-130 / UROLOGIE PRO PRAXI 127 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (kostní, viscerální). Neméně důležité je brát v úvahu i potenciální toxicitu terapie. I přes skutečnost, že výše zmíněné léčebné postupy významně prodloužily celkové přežití (OS), u velké většiny nemocných dochází postupně k další progresi onemocnění. Hledají se proto další postupy, jak zlepšit léčebné výsledky pacientů s mCRPC. Jednou z možností je zavedení nových skupin léků do léčebného algoritmu mCRPC, případně jejich kombinace s již stávajícími látkami. Mezi novější molekuly patří takzvané PARP [poly(ADP-ribóza)polymeráza] inhibitory (PARPi). Mechanismus účinku PARPi spočívá v inhibici enzymů, které opravují poškozenou DNA. Mutace v genech opravujících DNA se vyskytují u karcinomu prostaty v 11–33 %, nejčastěji je zastoupena mutace v genu BRCA2 (5,3 %) (9). Nejvíce dat u pacientů s mCRPC máme k dispozici s PARPi olaparibem a talazoparibem. Monoterapie PARPi v léčbě mCRPC Olaparib je účinným inhibitorem skupiny enzymů PARP1-3. Prokázal účinek u řady maligních onemocnění v rámci preklinických studií. Může být indikován jako monoterapie i v kombinaci s jinou onkologickou léčbou (10). Dosud je dominantní indikací olaparibu v ČR karcinom ovaria či prsu. Většinou je vyžadováno stanovení germinální či somatické BRCA 1 nebo 2 mutace (11, 12). Další diagnózou, kde byl účinek olaparibu zkoumán, je karcinom prostaty. V roce 2020 byly publikovány výsledky klinické studie 3. fáze PROfound, která hodnotila účinek olaparibu u pacientů s mCRPC po předchozí terapii ARTA. Nemocní museli mít alteraci genů podílejících se přímo nebo nepřímo na opravě DNA pomocí mechanismu homologní rekombinace. Kohorta A činila 245 pacientů s alterací genů BRCA1, BRCA2 nebo ATM, nebo byly změny v dalších genech (kohorta B – 142 pacientů). Pacienti byli randomizováni v poměru 2 : 1 k podání olaparibu (300 mg 2× denně) nebo ARTA (abirateron 1 000 mg/den + prednison 5 mg 2× denně nebo enzalutamid 160 mg/den). Primárním cílem bylo zhodnocení přežití bez známek progrese pomocí zobrazovacích vyšetření (ibPFS) v kohortě pacientů A. Podání olaparibu významně prodloužilo v kohortě A ibPFS (7,4 vs. 3,6 měsíce; HR 0,34, 95% CI 0,25–0,47), jako i významné prodloužení OS (18,5 vs. 15,1 měsíce; HR 0,64, 95% CI 0,43–0,97). Podobně podání olaparibu mělo významný vliv i v rámci hodnocení dalších cílů klinické studie jako vyšší počet celkové léčebné odpovědi či prodloužení doby do objevení bolesti. Medián ibPFS či OS byl významně prodloužen u pacientů léčených olaparibem i v rámci celé populace (kohorta A + B). V podskupinové analýze byl prokázán benefit olaparibu na prodloužení OS i ibPFS bez ohledu na věk, lokalizaci metastatického postižení, předchozího podání chemoterapie, vstupní hodnoty PSA. Největší přínos olaparibu v kohortě A byl prokázán u pacientů s BRCA2 mutací (celkem se jednalo 80 pacientů – 49 % léčených olaparibem v kohortě A). U pacientů léčených olaparibem se vyskytla toxicita stupně 3–4 u 51 % pacientů s 21% výskytem anémie. Mezi další projevy léčby olaparibem patřila nevolnost, zvracení, průjem, únava, pokles hmotnosti a jiné. U 11 pacientů byla popsaná plicní embolie (13). Kritika studie se může týkat skutečnosti, že u pacientů v kontrolním ramenu může existovat zkřížená rezistence vzhledem k předchozí terapii ARTA. Talazoparib je inhibitor enzymů PARP 1 a 2. Aktuálně v ČR je talazoparib indikován jako monoterapie k léčbě dospělých pacientů se zárodečnými mutacemi BRCA1/2, kteří mají HER2-negativní, lokálně pokročilý nebo metastazující karcinom prsu (10). Účinek monoterapie talazoparibu u pacientů s mCRPC hodnotila klinická studie 2. fáze TALAPRO-1. Zahrnutí pacienti měli detekované alterace v genech podílejících se na homologní rekombinaci DNA. Talazoparib byl podáván v dávce 1 mg/den (0,75 mg/den v případě horších ledvinných funkcí). Při mediánu sledování 16,4 měsíce byla zjištěna celková léčebná odpověď (primární cíl) u 29,8 % pacientů. Mezi nejčastější toxicitu stupně 3–4 patřila anémie (31 %) (14). Kombinace PARPi a ARTA v léčbě mCRPC Po průkazu účinnosti PARPi v monoterapii se začala diskutovat i možnost kombinační léčby PARPi u pacientů s mCRPC. Preklinické modely potvrdily protinádorový účinek kombinace PARPi s ARTA. Možným mechanismem účinku zmíněné kombinace je pozitivní koregulace signalizace pomocí androgenního receptoru nebo inhibice transkripce genů podílejících se na homologní rekombinaci. Dalším účinkem působení může být vliv non-genetických mechanismů na zvýšení senzitivity k PARPi. V roce 2022 byly publikovány výsledky klinické studie 3. fáze PROpel, která hodnotila kombinaci olaparib s abirateronem versus abirateron s placebem u pacientů léčených první linií mCRPC. Nemocní mohli být předléčení docetaxelem v rámci hormon senzitivního onemocnění. Celkem bylo hodnoceno 796 pacientů v poměru 1 : 1, dávkování olaparibu bylo standardní (300 mg 2× denně), podobně jako ve studii PROfound. Primárním cílem klinické studie bylo stanovení ibPFS. Mezi stratifikační faktory studie patřila dřívější chemoterapie docetaxelem a lokalizace metastatického postižení (kostní vs. viscerální vs. jiné). Do klinické studie byli zahrnuti nemocní převážně vyššího Gleason skóre (GS 8–10 u 2/3 nemocných). Prevalence mutace BRCA1 byla u 2,3 % a BRCA2 u 9,5 % pacientů léčených olaparibem. Kombinace olaparibu a abirateronu významně prodloužila medián ibPFS jak při vyhodnocení investigátory (24,4 vs. 16,6 měsíce; HR 0,66, 95% CI 0,54–0,81, Obr. 1), tak i při zpracování nezávislými hodnotiteli (27,6 vs. 16,4 měsíce; HR 0,61, 95% CI 0,49–0,74). Benefit kombinace olaparib + abirateron na prodloužení ibPFS byl prokázán bez ohledu na věk, celkový PS (0 vs. 1), předchozí aplikaci docetaxelu, lokalizaci metastáz či přítomnost genetických mutací genů podílejících se na homologní rekombinaci (15). Na výroční konferenci Evropské urologické asociace v březnu 2023 bylo prezentováno prodloužení rPFS u pacientů asymptomatických či mírně symptomatických. Data ohledně OS byla prezentována na ASCO GU 2023. Kombinace olaparib + abirateron demonstrovala trend k významnému prodloužení OS ve srovnání s kombinací abirateron + placebo (42,1 vs. 34,7 měsíce), HR 0,81 (95% CI 0,81–1,00) (Obr. 2) (16). Medián OS nad 42 měsíců dosud nebyl pozorován v žádné jiné klinické studii hodnotící první linii léčby mCRPC. V rámci již zmíněné konference ASCO GU 2023 bylo v podskupinové
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(3):126-130 / www.urologiepropraxi.cz 128 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty analýze prezentováno významné prodloužení OS u pacientů s BRCA mutací (HR 0,29; 95% CI 0,4–0,56). Při kombinované léčbě má důležitou roli i otázka, zda nedochází k dramatickému navýšení nežádoucích účinků podávané terapie. Toxicita stupně 3–4 byla pozorovaná u 55,8 % pacientů, z toho nejčastější byla anémie (16,1 %). Klinická studie 3. fáze TALAPRO-2 hodnotila kombinaci talazoparibu, tentokrát s enzalutamidem, podobně jako studie předchozí v první linii mCRPC. Letos na ASCO GU 2023 byla prezentovaná první analýza této klinické studie. Kombinace významně prodloužila radiografické PFS (nedosaženo vs. 2,9 m; HR 0,63, 95% CI 0,51–0,78), významnější vliv byl u pacientů s alterací v genech podílejících se na homologní rekombinaci DNA (27,9 vs. 16,4 m; HR 0,46, 95% CI 0,3–0,7). Kombinace také prokázala vysoké procento dosažení léčebné odpovědi (61,7 %), z toho 37,5 % kompletní. Mezi nejčastější nežádoucí účinek stupně 3–4 patřila anémie (17). Na konferenci ASCO v květnu 2023 byly publikovány další výsledky této studie. Největší benefit v rPFS byl zaznamenán ve skupině pacientů s BRCA1 a 2 mutací ve srovnání s non-BRCA alteracemi (HR 0,68; 95% CI 0,11–0,36). Data k definitivnímu zhodnocení OS zatím nejsou zralá, nicméně se zdá trend k prodloužení OS u pacientů s genetickou alterací genů podílejících se na homologní rekombinaci (HR 0,69; 95% CI 0,46–1,03). Dalším PARPi hodnoceným v léčbě mCRPC byl niraparib. V klinické placebem kontrolované studii 3. fáze MAGNITUDE byla hodnocena jeho kombinace s abirateronem. Do studie byly zařazeny kohorty pacientů s genetickými alteracemi genů podílejícími se na homologní rekombinaci, tak i pacienti bez průkazů těchto alterací. Primárním cílem bylo stanovení rPFS u pacientů s BRCA1 a 2 mutací a následně i u všech pacientů s genetickou alterací. Medián rPFA u pacientů s BRCA1 a 2 mutací byl významně prodloužen (16,6 vs. 10,9 měsíce, 95% CI 0,36–0,79; HR 0,53), podobně i v celé kohortě pacientů s mutací (16,5 vs. 13,7 měsíce, 95% CI 0,56–0,96, HR 0,73). U pacientů bez genetických alterací nebyl přínos kombinace prokázán. Data ohledně celkového přežití zatím nejsou zralá (18). Závěr Léčba mCRPC dosáhla významných pokroků za poslední roky. U pacientů se významně etablovala ARTA terapie, která představuje nejčastější používanou léčbu. Dosud se tato léčba indikuje jako monoterapie. Její výhodou je dobrá tolerance, nicméně časem u většiny pacientů dojde k progresi onemocnění (10). Možností, jak prodloužit dobu do progrese, je kombinace ARTA terapie s novými postupy – PARPi. Klinické studie hodnotící kombinace olaparib + abirateron a talazoparib + enzalutamid prokázaly významné prodloužení rPFS. Data na prodloužení OS zatím nemáme. Je proto k diskuzi, pro jakou skupinu pacientů bude kombinace ARTA s PARPi optimální volbou. Na podkladě dostupných dat se zdá, že přínos bude mít kombinace hlavně u pacientů s BRCA1,2 mutací. Podle autora článku lze dále léčbu zvážit u nemocných v dobrém celkovém PS s asymptomatickým onemocněním a současně s vyšší hodnotou PSA, kde lze předpokládat možnou rychlejší progresi onemocnění při monoterapii ARTA. Důležitým poselstvím je i účinnost u pacientů bez známek mutace v enzymech podílejících se na opravě DNA a relativně bezpečná snášenlivost kombinace. Výhodou kombinace je navíc možnost perorálního podávání. Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno žádnou společností. Obr. 1. Přežití bez známek progrese v klinické studii PROpel rPFS hodnocené BICR Pravděpodobnost rPFS Doba od randomizace (měsíce) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Počet pacientů v ohrožení Olaparib + Abiraterone Placebo + Abiraterone 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 399 389 353 347 332 331 314 309 303 283 275 267 249 240 221 217 215 165 161 159 96 89 80 55 53 30 28 26 5 4 4 0 397 388 345 340 322 319 294 289 282 251 245 226 209 204 177 172 168 131 126 124 73 70 62 39 38 21 16 15 2 2 1 0 12měsíční rPFS 73,8 % 60,6 % 24měsíční rPFS 53,7 % 34,1 % Obr. 2. Celkové přežití v klinické studii PROpel Pravděpodobnost OS Doba od randomizace (měsíce) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Počet pacientů v ohrožení Olaparib + abiraterone Placebo + abiraterone 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 399 399 391 385 374 364 349 334 318 312 298 283 273 258 253 246 226 192 135 96 63 29 10 2 0 397 395 388 383 376 370 355 337 316 305 301 282 254 241 225 213 201 157 119 84 53 25 7 0 0
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(3):126-130 / www.urologiepropraxi.cz 130 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY PARP inhibitory v léčbě metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty LITERATURA 1. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [Internet]. Masarykova univerzita [2005]. Available from: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007]. 2. Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantron plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med. 2004;351:1502-1512. 3. de Bono JS, Oudard S, Ozguroglu M, et al. Prednisone plus cabazitaxel or mitoxantrone for metastatic castration-resistant prostatae cancer progressing after docetaxel treatment: a randimised open-label trial. Lancet. 2010;376:1147-1154. 4. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, et al. Alpha emitter radium-223 and survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2013;369:213-223. 5. de Bono JS, Logothesis CJ, Molina A, et al. Abiraterone and increased survival in metastatic prostate cancer. N Engl J Med. 2011;364:1995-2005. 6. Ryan CJ, Smith MR, de Bono JS, et al. Abirateron in metastatic prostatae cancer without previous chemotherapy. N Engl J Med. 2013;368:138-148. 7. Scher HI, Fizazi K, Saad F, et al. Increased survival with enzalutamide in prostate cancer after chemotherapy. N Engl J Med. 2012;367:1187-1197. 8. Beer TM, Armstrong AJ, Rathkopf DE, et al. Enzalutamide in metastatic prostate cancer before chemotherapy. N Engl J Med. 2014;371:424-433. 9. Pritchard CC, Mateo J, Walsh MF, et al. Inherited DNA-repair gene mutations in men with metastatic prostate cancer. NEJM. 2016;375:443-453. 10. Richter I, Dvořák J, Šámal V, et al. PARP inhibitory v léčbě karcinomu prostaty. Profi Medicína. 2023;2:27-28. 11. Pritchard CC, Mateo J, Walsh MF, et al. Inherited DNA-repair gene mutations in men with metastatic prostate cancer. NEJM. 2016;375:443-453. 12. Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCA Mutation. NEJM. 2017;377:523-533. 13. de Bono J, Mateo J, Fizazi K, et al. Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. NEJM. 2020;382:20912102. 14. de Bono JS, Mehra N, Scagliotti GV, et al. Talazoparib monotherapy in metastatic castration-resistant prostate cancer with DNA repair alterations (TALAPRO-1): an open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2021;22:1250-1264. Erratum in: Lancet Oncol. 2022; 23:e207. Erratum in: Lancet Oncol. 2022;23:e249 15. Clarke NW, Armstrong AJ, Thiery-Vuillemin A, et al. Abiraterone and Olaparib for Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer. NEJM. 2022;1(9). 16. Clarke NW. Presented at ASCO GU 2023. 16–18 February. San Francisco, US. Abstract #LBA16. 17. Agarwal N, Azad A, Carles J, et al. Talazoparib plus enzalutamide in men with first-line metastatic castration-resistant prostate cancer (TALAPRO-2): a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet. 2023;402:291-303. 18. Chi KN, Rathkopf D, Smith MR, et al. Niraparib and abirateron acetate for metastatic castration-resistant prostate cancer. JCO 2023;41:3339-3351. PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Inkontinence moče – medikace versus chirurgické řešení D-manóza jako prevence recidivujících infekcí močových cest Léčba metastazujícího renálního karcinomu Autozomálně dominantní polycystická nemoc ledvin z pohledu urologa SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA Důsledky onemocnění covid-19 z pohledu androloga Z POMEZÍ UROLOGIE Prevence tromboembolických komplikací v urologii VE ZKRATCE Urolitiáza – metabolické poruchy a konzervativní léčba Hematurie SDĚLENÍ Z PRAXE Renální karcinom ve varleti Synchronní nádorové postižení adenokarcinomem prostaty a rekta www.solen.cz | www.urologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1768 | Ročník 24 | 2023 Urologie pro praxi 20231 Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů a Českou společností pro sexuální medicínu CENA ČASOPISU Urologie pro praxi V časopise Urologie pro praxi probíhá soutěž o nejlepší sdělení rezidentů publikované v roce 2023. Práce rezidentů jsou do soutěže zahrnuty automaticky a vyhodnotí je redakční rada, která tajným hlasováním rozhodne o vítězné práci. Výhercům budou ceny předány na Výroční konferenci ČUS ČLS JEP v rámci jednání redakční rady Urologie pro praxi. Práce k publikaci zasílejte na bartakova@solen.cz nebo vkládejte do redakčního systému ACTAVIA na www.urologiepropraxi.cz
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(3):131-133 / UROLOGIE PRO PRAXI 131 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika řešení litiázy a striktur močovodu https://doi.org/10.36290/uro.2023.059 Problematika řešení litiázy a striktur močovodu MUDr. Jan Pulcer, MBA Urologické oddělení, Sdružené zdravotnické zařízení Krnov Urolitiáza je celosvětově rozšířeným onemocněním močového systému, které postihuje všechny věkové skupiny. V posledních několika desetiletích prevalence urolitiázy celosvětově narůstá a představuje závažný nejen medicínský, ale i sociálně ekonomický problém. Vzhledem k technologickému vývoji během posledních dvou desetiletí se ureteroskopická litotrypse stala celosvětově běžnou metodou léčby kamenů horních močových cest. Jedná se o velmi účinnou a minimálně invazivní metodu. Během endoskopického výkonu však může dojít k poranění ureteru, a to má za následek snížení peristaltiky v místě inzultu, stimulaci ureterální hypertrofie a iniciování zjizvení ve svalové vrstvě ureterální stěny, což má za následek vznik striktury. Samotná striktura může bránit normálnímu toku moči, která vede k hydronefróze, zjizvení ledvinového parenchymu, snížení funkce ledviny a u některých pacientů může dokonce vyvolat trvalou ztrátu renálních funkcí. Klíčová slova: ureteroskopie, ureterální striktura, rizikové faktory. Problematics of solving lithiasis and strictures of the ureter Urolithiasis is a globally widespread disease of the urinary system affecting all age groups. In the last few decades, the prevalence of urolithiasis has been increasing worldwide and represents a serious medical but also a socioeconomic problem. Due to technological developments during the last two decades, ureteroscopic lithotripsy become a common method of treatment for upper urinary tract stones worldwide. It is a very effective and minimally invasive method. However, during an endoscopic procedure, injury to the ureter can occur which results in decreased peristalsis at the site of the insult, stimulation of ureteral hypertrophy, and initiation of scarring in the muscle layer of the ureteral wall, which leads to the formation of a stricture. The stricture itself can obstruct the normal flow of urine, resulting into hydronephrosis, scarring of renal parenchyma, decreased kidney function, and in some patients can even cause permanent loss of renal function. Key words: ureteroscopy, ureteral stricture, risk factors. Úvod Urolitiáza je celosvětově rozšířeným onemocněním, které postihuje všechny věkové skupiny. V posledních letech prevalence ureterálních kamenů trvale narůstá a na jejich vzniku se podílí mnoho faktorů, mezi které patří také změna stravovacích návyků s nárůstem obézních lidí v populaci. Prevalence urolitiázy se celosvětově pohybuje mezi 2–3 %, zatímco v České republice se pohybuje mezi 0,5–5,8 %. Velmi závažným problémem je recidiva onemocnění, která může být v desátém roce od výskytu konkrementu až 50 %. Vzhledem k tomuto faktu urolitiáza představuje závažný nejen medicínský, ale i sociálně ekonomický problém (1). Vzhledem k technologickému vývoji během posledních dvou desetiletí se ureteroskopická litotrypse stala běžnou léčebnou metodou u konkrementů hlavně středního a dolního ureteru, jestliže selže konzervativní nebo farmakologická léčba (2). Jedná se o velmi účinnou a minimálně invazivní metodu. Vzhledem k vysoké úspěšnosti při řešení ureterolitiázy si tato metoda získala v této indikaci své místo jako jedna z metod první volby. I přes postupné vylepšování techniky a samotného nástroje může způsobit významné komplikace, které by neměly být ignorovány. Močovod je malá, úzká, trubicovitá struktura, která dobře vyhovuje průchodu moči, ale ne zcela nezbytně tuhým předmětům, jako jsou konkrementy nebo nástroje, v závislosti na velikosti (3). Právě během endoskopického výkonu může dojít k poranění ureteru, a to má za následek snížení peristaltiky v místě inzultu, stimulaci ureterální hypertrofie a iniciování zjizvení ve svalové vrstvě ureterální stěny, což má za následek vznik striktury. Samotná strikCit. zkr: Urol. praxi. 2023;24(3):131-133 Článek přijat redakcí: 7. 2. 2023 Článek přijat k publikaci: 12. 2. 2023 MUDr. Jan Pulcer, MBA Urologické oddělení, Sdružené zdravotnické zařízení Krnov J.Pulcer@seznam.cz
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(3):131-133 / www.urologiepropraxi.cz 132 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika řešení litiázy a striktur močovodu tura může bránit normálnímu toku moči, která vede k hydronefróze, zjizvení ledvinového parenchymu, snížení funkce ledviny a u některých pacientů může dokonce vyvolat trvalou ztrátu renálních funkcí (4). V literatuře se ještě můžeme setkat s termínem „tichá“ ureterální obstrukce, která se vyvíjí nenápadně a může vést k nevratnému selhání ledvin, pokud nejsou prováděna rutinní pooperační sledování. Právě ureterální striktura je závažnou komplikací ureterální instrumentace, která může být spjata s odstraněním konkrementu. Lze ji definovat jako jakýkoli proces, který způsobuje zúžení lumenu močovodu a může vést k funkční obstrukci (5). Incidence Existuje významná rozmanitost v hlášení incidence tvorby ureterální striktury po ureterální instrumentaci. Incidenci striktury ureteru ovlivňuje kromě rizikových faktorů vzniku striktur také strategie sledování pooperačním zobrazením. V některých studiích může být výskyt stenózy ureteru podhodnocen z důvodu nedostatečného sledování. V literatuře je uváděna ve velmi variabilních hodnotách od 0,30–23,81 %. Díky zmenšování velikosti instrumentů, rozvoji vybavení na urologických pracovištích, erudici, ale také užívání flexibilní ureteroskopie při výkonech v močovodu a ledvině se ureterální striktura po ureteroskopii v současné době dramaticky snížila, a to na pouhé 0,71 % (6). Elashry et kol. (7) zrealizovali prospektivní studii, kde porovnávali výsledky pacientů, kteří podstoupili ureteroskopickou litotrypsi (URL) v letech 1991 až 1995 s pacienty, kteří se podrobili tomuto výkonu v letech 1996 až 2005 v jediném centru. Došli ke zjištění, že se výrazně snížila peroperační perforace z 3,3 % na 0,5 % a avulze z 1,3 % na 0,1 %. Incidence ureterické striktury poklesla z 0,7 % na 0,1 %. V dané práci zdůraznili význam techniky, zkušenosti operatéra, ale také vývoj samotného nástroje a příslušenství, které jasně vedly k poklesu komplikací spojených s URL. Rizikové faktory Existuje mnoho potenciálních faktorů, které mohou přispět k vytvoření ureterální striktury. Mezi rizikové faktory patří perforace močovodu během endoskopického výkonu, velikost ureteroskopu, zaklínění konkrementu, včetně jeho lokalizace v močovodu, délka trvání výkonu a intrakorporální litotrypse (8). Navíc existují neiatrogenní ureterální striktury. Ty mohou být způsobeny chronickým zánětlivým onemocněním nebo impaktovanými konkrementy, které způsobují zřetelné patologické změny ve stěně ureteru. Histologické studie právě odhalily chronický zánět, intersticiální fibrózu a uroteliální hypertrofii v místě impakce (4, 9). Samotná předoperační hydronefróza je významným prediktorem tvorby ureterální striktury, což deklaruje publikovaná retrospektivní studie, ve které autoři rozdělili pacienty na skupinu s mírnou hydronefrózou a na skupinu se středně těžkou až těžkou hydronefrózou, kteří byli sledováni 36 měsíců od operace. Dle výsledků došli k závěru, že pacienti se středně těžkou až těžkou hydronefrózou mají zvýšené riziko komplikací, jako je poranění ureteru a pooperační striktura (10). Klíčovým faktorem, který stojí za vznikem nezhoubné ureterální striktury, je bujná reakce hojení ran na trauma, která vede k remodelaci stěny ureteru. Na tomto procesu se podílí několik zánětlivých cytokinů (např. cyklooxygenáza-2, IL-1β, IL-6 a TNF-α) a cytokinů pro hojení ran (např. transformující růstový faktor (TGF)-β1), který hraje klíčovou roli při iniciaci a navození progresivní produkce kolagenu fibroblasty. TGF-β1 je cytokin pro hojení ran a je spojován s tvorbou striktur a zároveň je považován za mediátor aktivace fibroblastů a produkce kolagenu. Cytokiny při hojení ran jsou typicky vylučovány více buněčnými typy, včetně makrofágů, endoteliálních buněk a krevních destiček, což spouští kaskádu vedoucí ke tvorbě jizev (9). Existuje omezená literatura, která by hodnotila riziko vzniku striktur v různých částech močovodu. Byla realizována globální studie s počtem 9 681 případů, ve které se převážně používala semirigidní ureteroskopie pro všechny lokalizace konkrementů v ureteru. Ve většině případů byla použita laserová a pneumatická litotrypse. Na podkladě výsledků bylo zjištěno, že incidence striktury ureteru byla 0,9 % pro lokalizaci v proximálním ureteru, 1,1 % pro lokalizaci ve středním ureteru a 0,7 % pro lokalizaci v distálním ureteru (11). Byla publikována práce od autorů Asutay a kol. (12), která měla za cíl předložit aktualizované důkazy o použití ureterální přístupové pochvy a objasnit jakoukoli možnou souvislost s poraněním stěny ureteru a souvisejícími komplikacemi, jako je striktura ureteru. Podle současných důkazů došli k závěru, že s použitím ureterální přístupové pochvy se snižuje riziko poranění ureteru, a v případě, že dojde k poranění močovodu, pak pravděpodobnost progrese do chronické ureterální striktury se zdá být nízká. Další úvahou je použití alfa-blokátorů, které uvolňují a snižují kontrakci ureterální stěny, což významně snižuje potřebu dilatace ureterálního ústí, zlepšuje úspěšnost ureteroskopie a zároveň může snížit riziko pooperačních komplikací včetně rozvoje striktury ureteru (13). Podle retrospektivní studie, která hodnotila různé kalibry semirigních uretroskopů, bylo zjištěno, že použití velkých rigidních ureteroskopů bylo spojeno s vyšší mírou poranění ureteru. Ve skupině s 10 Fr ureteroskopem byl výskyt malých slizničních lézí do 24,5 % a perforace ureteru v 11,2 %. Zatímco druhou skupinu tvořil 7,5 Fr uretroskop, kde byl zaznamenán výskyt slizničních lézí 6,1 % a perforací 2 % (14). Použití ureteroskopu malého kalibru má výhodu v tom, že umožňuje lepší intraluminální mobilitu a rychlejší přístup ke konkrementu. Jejich handicapem je menší viditelnost v operačním poli a počet pracovních kanálů (15). Holmium YAG laserová litotrypse a pneumatická litotrypse jsou nejčastěji používanými výkony v léčbě ureterálních konkrementů. Binday a kol. (16) provedli prospektivní studii, ve které porovnávali tyto dvě léčebné techniky. Došli k závěru, že vyšší výskyt ureterální striktury byl zaznamenán u pacientů, u kterých byl použit pneumatický litotryptor, a to u 2,5 % pacientů. U laserové litotrypse nebyl zaznamenán žádný výskyt. Chen a kol. (17) publikovali metaanalýzu, ve které se snažili poskytnout validnější informace pro klinickou praxi. Šest studií poskytlo informace o pooperační ureterální striktuře. Byla zjištěna odpovídající vysoká úroveň homogenity. Laserová litotrypse vedla k větší pooperační ureterální striktuře než u pneumatické litotrypse. Právě jedna studie uváděla mnohem více pacientů
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=