www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(3):168-173 / UROLOGIE PRO PRAXI 169 Z POMEZÍ UROLOGIE Alergie na antibiotika ny od dávky antibiotika, obvykle s odstupem mnoha hodin nebo dní, u určitých závažných forem až 8 týdnů. Nejčastějším projevem je makulopapulózní exantém, k nejzávažnějším, naštěstí velmi vzácným, patří DRESS syndrom (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, léky indukovaná reakce s eozinofilií a systémovými symptomy), Stevens- -Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) (3). Úplný přehled časných a pozdních forem obsahuje tabulka 1. Charakteristiku vybraných závažných pozdních forem prezentuje tabulka 2. Diagnostika Základem diagnostiky je detailní anamnéza. Podle typu (časná versus pozdní reakce) pak volíme další testy. V akutní fázi časných reakcí s respiračními nebo oběhovými projevy je užitečné stanovení hladiny tryptázy, reprezentující uvolnění mediátorů mastocytů, hlavní buněčné linie zodpovědné za projevy anafylaxe. První odběr musí být proveden včas, optimálně 15 min. až 3 hod. od prvních příznaků, tedy ihned po stabilizaci stavu pacienta. Druhý odběr se provádí s odstupem nejméně 24 hod., hodnotíme dynamiku. Iniciální vzestup s následným poklesem potvrzuje anafylaxi. Význam stanovení tryptázy je především diferenciálně diagnostický. Chybějící dynamika při výrazných kardiovaskulárních projevech může signalizovat jiné onemocnění. Trvající vysoká hladina i s odstupem může upozornit na systémovou mastocytózu. Tryptáza v periferní krvi obvykle nestoupá při reakcích izolovaně kožních a slizničních (urtikárie, angioedém), absence dynamiky tedy nevylučuje systémovou alergickou reakci I. typu, zejména její mírnější formy (6). U probíhajících těžších pozdních forem monitorujeme celkový stav pacienta, zasažení sliznic, z laboratorních testů krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, jaterní a renální funkce. Masivní exantém s celkovou alterací stavu nebo exfoliativní kožní a slizniční projevy mohou signalizovat rozvoj DRESS syndromu, Stevens-Johnsonova syndromu či toxické epidermální nekrolýzy, stav pak obvykle vyžaduje intenzivní péči a může skončit fatálně (3). Potvrzení diagnózy lékové alergie, respektive určení příčinného léku, se provádí s odstupem od odeznění reakce a patří do kompetence alergologa, v případě pozdních reakcí též dermatologa. Optimální čas pro lékové specifické testy je měsíc po odeznění reakce, v té době je citlivost všech testů nejvyšší, s dalšími měsíci a roky pak individuálně rychle klesá. Ne všichni alergologové provádí diagnostiku lékových alergií, pacienta je vhodné konzultovat v některém z center uvedeném na webu alergologické společnosti (www.csaki.cz/seznam-pracovist). Pokud není dostupné vyšetření do 1 měsíce, je vhodné u časných reakcí na penicilinovou řadu antibiotik provést 4 týdny po reakci odběr specifických IgE protilátek na všechny 4 penicilinové zástupce (penicilin V, penicilin G, ampicilin, amoxicilin). Alergolog pak volí diagnostiku podle formy a závažnosti proběhlé reakce. U časné formy se laboratorně testuje specifické IgE (dostupné prakticky jen pro penicilinovou řadu) a test aktivace bazofilů (BAT) s originální parenterální formou antibiotika. Negativní výsledky alergii nevylučují, jelikož senzitivita dosahuje stěží 50 %, pozitivní výsledky při korespondujícím klinickém průběhu diagnózu potvrzují (6). Hlavním diagnostickým nástrojem jsou kožní testy. V případě anafylaxe již kožní test může vyvolat novou systémovou reakci, provedení tedy vyžaduje zkušenost a příslušné zázeTab. 1. Klinické formy alergických reakcí na antibiotika tříděné dle mechanismu podle Coombse a Gella, chronologie vzniku, diagnostické metody Typ Efektorové mechanismy Interval mezi podáním a začátkem reakce Manifestace Laboratorní diagnostika Kožní testy I IgE protilátky, mastocyty, bazofily do 1 (–6) hod. urtikárie, angioedém, anafylaxe IgE, BAT SPT a IDT s odečtem za 20 min. II ADCC (na protilátkách závislá buněčná cytotoxicita) 5–15 dní léky indukovaná hemolytická anémie, leukopenie, trombocytopenie III imunokomplexy (protilátky IgG/IgM, složky komplementu) 7–21 dní sérová nemoc, vaskulitis IV a Th1 lymfocyty, TNFα, IFNγ 4–14 dní makulopapulózní exantém, kontaktní dermatitis IDT, PT, odečet za 24–72 hod. IV b Th2 lymfocyty, eozinofily, IL-4, IL-5, IL-13 4–14 dní makulopapulózní exantém IDT, PT, odečet za 24–72 hod. IV b Th2 lymfocyty, eozinofily, IL-4, IL-5, IL-13 2–8 týdnů DRESS IV c Tc lymfocyty, perforiny, granzym B 4–28 dní Stevens-Johnsonův syndrom, TEN IV d T lymfocyty, neutrofily, CXCL8, IL-8 1–14 dní AGEP BAT = test aktivace bazofilů, SPT = skin prick test, IDT = intradermální test, PT = patch (epikutánní) test, DRESS = drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, TEN = toxická epidermální nekrolýza, AGEP = aktuní generalizovaná exantémová pustulóza Tab. 2. Charakteristika SJS/TEN a DRESS Klinická jednotka Popis Časté lékové spouštěče Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN, Llyelův syndrom) Iniciální symptomy – makuly, erytém na obličeji a trupu, bolestivá kůže, Nikolského fenomén (puchýř v místě mechanického tlaku), terčovité léze, progrese do vezikul a bul, rozvoj nekróz a odloučení dermis, bolestivé eroze sliznic, horečka, alterace celkového stavu. Rozsah postižené kůže < 10 % u SJS, > 30 % u TEN. Mortalita 10–50 %. antiepileptika, alopurinol, sulfonamidy, ostatní ATB, NSAID DRESS syndrom (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms; Drug induced hypersenstivity syndrome) Exantém s maximem na obličeji a trupu, celkový rozsah > 50 % povrchu těla, centrofaciální edém, horečka, uzlinový syndrom, celková alterace stavu, leukocytóza s atypickými lymfocyty, eozinofilií, elevace jaterních testů. Protrahovaný průběh s relapsy, často provázen sekvenční reaktivací herpetických virů (HHV6, CMV, EBV). Mortalita 5–10 % (selhání jater, syndrom multiorgánové dysfunkce). antiepileptika, alopurinol, sulfonamidy, ostatní ATB, NSAID SJS = Stevens-Johnsonův syndrom, TEN = toxická epidermální nekrolýza, DRESS = drug rection with eosinophilia and systemic symptoms, HHV6 = human herpes virus 6, CMV = cytomegalovirus, EBV = virus Epsteina a Barrové, ATB = antibiotika, NSAID = nesteroidní protizánětlivá léčiva
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=