PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání Kyselina hyaluronová – použití v urologické praxi SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA Současné pokroky v mikrochirurgickém ošetření varikokély a microTESE Nedostatek testosteronu v dospělosti, diagnostika a možnosti terapeutické substituce DOBRÁ RADA Posudkové lékařství ve vztahu k urologii LÉKOVÉ INTERAKCE Lékové interakce farmak používaných při terapii erektilní dysfunkce s doplňky stravy VE ZKRATCE Urodynamika – kdy a jaké vyšetření? Nový diagnostický algoritmus v primodiagnostice karcinomu prostaty Z POMEZÍ UROLOGIE Urologické komplikace po transplantaci ledviny SDĚLENÍ Z PRAXE Primární amyloidóza močového měchýře jako zdroj makroskopické hematurie www.solen.cz | www.urologiepropraxi.cz | ISSN 1213-1768 | Ročník 24 | 2023 Urologie pro praxi 2023 Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů a Českou společností pro sexuální medicínu
Vhodný jako doplněk při léčbě antibiotiky předepsanými lékařem na močovou soustavu* JEDINEČNÉ SLOŽENÍ PRO MOČOVÉ CESTY1 NOVINKA M.C.M. Klosterfrau Healthcare s.r.o., Želetavská 9, 140 00 Praha 4 CZ-FEM-2023-02-0024 • 3x denně rozmíchat obsah obou komor sáčku ve sklenici vody (200 ml). • Pro dospělé a dospívající od 14 let. Vhodné i pro těhotné a kojící ženy2, diabetiky. • Malinová chuť, dobrá snášenlivost. Bez lepku a laktózy. *Probiotický kmen Saccharomyces cerevisiae var. boulardii není ovlivňován antibiotiky, a proto je možné tento doplněk stravy užívat při léčbě antibiotiky. 1. V rámci trhu 12C1 Products for Urinary Conditions dle IQVIA YTD/12/2022. 2. Po konzultaci s lékařem. FEMANNOSE® P ProDuo je doplněk stravy. Nenahrazuje pestrou a vyváženou stravu a zdravý životní styl. Obsah aktivních složek v denní dávce (3 sáčky): Vitamín D3 19,8 μg/792 IU Probiotikum S. boulardii 6 x 109 CFU Výtažek z brusnice brusinky 75 mg aktivních PAC typu A D-manóza 6 g
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 55 SLOVO ÚVODEM Poděkování českým lékařům TIRÁŽ Vydavatel: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc IČ: 25553933 Adresa redakce: SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc tel: 582 397 407, www.solen.cz Redaktorka: Mgr. Zdeňka Bartáková bartakova@solen.cz tel.: 777 557 416 Grafická úprava a sazba: Aneta Děrešová, deresova@solen.cz Obchodní oddělení: Mgr. Renata Babincová Charlese de Gaulla 3, 160 00 Praha 6 tel.: 603 198 112 Předplatné v ČR: Cena předplatného tištěné verze za 4 čísla včetně supplement na rok 2023 je 800 Kč, cena elektronického předplatného je 480 Kč. Časopis můžete objednat: na www.solen.cz, e-mailem: predplatne@solen.cz nebo telefonem: 585204335. K zakoupení na www.solen.cz Časopis je distribuován v ČR i v SR. Vydavatel časopisu v SR: SOLEN, s. r. o. Adresa redakce v SR: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk Předplatné v SR: Časopis si môžete objednať v SR na: predplatne@solen.sk, www.solen.eu. Cena predplatného na rok 2023 pre SR je 32 €. Nie je možné platiť bankovým prevodom bez našej proforma faktúry. Po odoslaní vyplnenej objednávky vám zašleme doklad na úhradu – šek alebo proforma faktúru podľa vašej požiadavky. Citační zkratka: Urol. praxi. Časopis je indexován v: EBSCO, Bibliographia Medica Čechoslovaca a v Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Články procházejí dvojitou nezávislou recenzí. Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena pouze s přímým souhlasem redakce. Redakce si vyhrazuje právo příspěvky krátit či stylisticky upravovat. Na otištění rukopisu není právní nárok. Registrace MK ČR pod číslem E 10341 ISSN 1213-1768 (print) ISSN 1803-5299 (on-line) Urologie pro praxi Ročník 24, 2023, číslo 2 Odborná šéfredaktorka: MUDr. Michaela Matoušková Odborní redaktoři: MUDr. Kamil Belej, Ph.D., FEBU, MBA, MUDr. Marcela Čechová, prof. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Odborná jazyková korektura: MUDr. Marcela Čechová, Ph.D., FEBU Redakční rada: prof. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D., MUDr. Aleš Horák, MUDr. Jan Jandejsek, MUDr. Jana Katolická, Ph.D., MUDr. Ivan Kolombo, FEBU, Mgr. Pavla Kordulová, MUDr. Miroslav Krhovský, MUDr. Šárka Kudláčková, Ph.D., MUDr. Petr Macek, Ph.D., doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD., MUDr. René Skoumal, MUDr. Roman Sokol, Ph.D., MUDr. Roman Staněk, doc. MUDr. Oldřich Šmakal, Ph.D., prof. MUDr. Ján Švihra, PhD. Emeritní redakční rada: doc. MUDr. Richard Reif, CSc., MUDr. Hynek Šafránek, MUDr. Pavel Verner Poděkování českým lékařům My, český národ, máme takový národní sport. Je v naší české povaze si neustále na něco stěžovat. Jsme zkrátka notoričtí stěžovatelé. Stěžujeme si na cokoliv. A jedno ze stálých témat našich stížností je i naše zdravotnictví. Že byla u lékaře fronta, že je doktor blbec, protože tohle my jsme vlastně věděli také, že objednání dlouho trvá, a tak bych mohla ještě dlouho pokračovat. Ti všichni stěžovatelé na české zdravotnictví totiž patrně nezažili péči někde jinde. V zahraničí. Tu běžnou. Standardní. Nikoliv VIP v privátních klinikách. Vlastně bych jim tu zkušenost přála. Aby pak viděli, jak to doma máme skvělé, rychlé, profesionální, levné, a že ty naše české lékaře bychom měli na rukách nosit. Například pediatrická péče je v České republice jedna z nejlepších na světě! Máme být právem na co hrdi. Rovněž urgentní medicína je na špičkové úrovni. A hlavně ruku na srdce, kolik toho za nás platí pojišťovna! V tomto ohledu je naše zdravotnictví skutečně socialistické. Kamarádka emigrantka se slušným zdravotním pojištěním žijící v Los Angeles za návštěvu lékaře při kontrole se zvýšeným cholesterolem platí pokaždé 500 USD. A je vůbec ráda, že ji vezmou. Z toho všeho, co tady píšu, vyplývají dvě skutečnosti. Je lepší být zdráv a věnovat vlastní a nemalé úsilí prevenci, abychom k těm lékařům vůbec nemuseli, a když k nim přece jen musíme, tak na ně, milí přátelé, nenadávejme. Zachraňují nám životy a na místě je spíše vděk. Během tří let, kdy byl můj Jirka vážně nemocný, jsem zažila na vlastní kůži českou profesionální medicínu a klaním se a s pokorou děkuji. Jsme v tomto ohledu zemí, kde privilegium lékařské péče je umožněno každému. A věřte, že to tak nemusí být navěky. Jak mi nedávno řekl jeden známý: „Jó holka, třeba ve Skandinávii léčí neduhy sportem a dobrou náladou“. Směju se tomu, ale aby nám brzy nezbylo totéž… MgA. Olga Menzelová Kelymanová ředitelka/CEO MEDIALOGUE, s. r. o., Praha
UROLOGIE PRO PRAXI www.urologiepropraxi.cz 56 OBSAH Obsah SLOVO ÚVODEM 55 MgA. Olga Menzelová Kelymanová Poděkování českým lékařům PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY 58 doc. MUDr. Michal Fedorko, Ph.D., FEBU, MUDr. Alena Sorokač Kubolková, MUDr. Jakub Papirek, MUDr. Vítězslav Vít Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání 64 MUDr. Hana Musilová Kyselina hyaluronová – použití v urologické praxi SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA 68 MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Současné pokroky v mikrochirurgickém ošetření varikokély a microTESE 71 MUDr. Marcela Čechová, Ph.D., FEBU KOMENTÁŘ K ČLÁNKU: Současné pokroky v mikrochirurgickém ošetření varikokély a microTESE 72 doc. MUDr. Taťána Šrámková, CSc. Nedostatek testosteronu v dospělosti, diagnostika a možnosti terapeutické substituce DOBRÁ RADA 80 MUDr. Petr Jiřík Posudkové lékařství ve vztahu k urologii LÉKOVÉ INTERAKCE 84 PharmDr. Josef Suchopár, Mgr. Štěpán Suchopár, MUDr. Michal Prokeš Lékové interakce farmak používaných při terapii erektilní dysfunkce s doplňky stravy VE ZKRATCE 90 MUDr. Roman Sobotka, FEBU Urodynamika – kdy a jaké vyšetření? 100 MUDr. Šárka Kudláčková, Ph.D. Nový diagnostický algoritmus v primodiagnostice karcinomu prostaty 102 doc. MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D. KOMENTÁŘ K ČLÁNKU: Urologické komplikace po transplantaci ledviny
www.urologiepropraxi.cz UROLOGIE PRO PRAXI 57 OBSAH Urinal . Expert na močové cesty. Vysoká dávka D-manosy 2g v kombinaci s extraktem z kanadských brusinek s obsahem 31 mg proanthokyanidinů a 100% doporučenou denní dávkou vitaminu D vytváří z Urinal D-manosy Forte extra silný unikátní produkt. Přidaný výtažek z listu břízy podporuje vylučovací funkci ledvin, a tak přispívá k celkovému zdraví močových cest. Přípravek je určen především pro akutní krátkodobé užívání a pro pravidelnou péči po pohlavním styku. Přípravek má formu prášku rozpustného ve vodě a lahodnou malinovou chuť. Dávkování: Akutní péče: 2 sáčky denně. Sex: 1 sáček do 1 hodiny po pohlavním styku. Dlouhodobě: 1 sáček denně. EXTRA SILNÁ PÉČE s extraktem z listu břízy pro podporu zdraví močových cest. O MOČOVÉ CESTY OD Doplněk stravy se sladidly VYVINUTO VE SPOLUPRÁCI S ODBORNÍKY NA UROLOGII VYVINUTO VE SPOLUPRÁCI S ODBORNÍKY NA UROLOGII ® Z POMEZÍ UROLOGIE 103 MUDr. Silvie Rajnochová Bloudíčková, Ph.D., DBA Urologické komplikace po transplantaci ledviny SDĚLENÍ Z PRAXE 107 MUDr. Tomáš Ostárek, MUDr. Slavomír Vachata, doc. MUDr. Jaroslav Pacovský, Ph.D. Primární amyloidóza močového měchýře jako zdroj makroskopické hematurie PRO SESTRY 110 Mgr. Markéta Koutná, Ph.D. Ošetření povrchových ran, ulcerací a lézí na genitálu u mužů
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / www.urologiepropraxi.cz 58 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání https://doi.org/10.36290/uro.2023.040 Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání doc. MUDr. Michal Fedorko, Ph.D., FEBU1, 2, MUDr. Alena Sorokač Kubolková1, 2, MUDr. Jakub Papirek1, MUDr. Vítězslav Vít1, 2 1Urologická klinika FN Brno 2Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno Přístrojově asistovaná intravezikální chemoterapie má za cíl zvýšit účinnost intravezikální chemoterapie při léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře. V současné době je její použití omezeno na případy, kdy po selhání (nebo v případě intolerance či nedostupnosti) intravezikální imunoterapie BCG vakcínou nelze provést radikální cystektomii buďto z důvodu špatného celkového stavu pacienta, nebo z důvodu odmítnutí operace. V České republice jsou dostupné dvě metody této léčby založené na využití tepelné energie. Článek přináší přehledné informace o obou těchto metodách s důrazem na praktické aspekty při jejich použití. Klíčová slova: chemohypertermie, chemoterapie, intravezikální, karcinom močového měchýře, radiofrekvenční, termochemoterapie. Intravesical thermochemotherapy – indication, patient preparation and practical aspects of administration Device-assisted intravesical chemotherapy aims to increase the efficacy of intravesical chemotherapy in the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. Currently, its use is limited to cases where radical cystectomy cannot be performed after failure (or intolerance or unavailability) of intravesical immunotherapy with BCG vaccine, either because of poor performance status of the patient or because of refusal of surgery. In the Czech Republic, two methods of this treatment based on the use of thermal energy are available. The article provides summary of both these methods with an emphasis on practical aspects of their use. Key words: chemotherapy, intravesical, bladder cancer, radiofrequency, termochemotherapy, chemohypertermia. Úvod Adjuvantní intravezikální léčba je důležitou součástí péče o pacienty se svalovinu neinfiltrujícím uroteliálním karcinomem močového měchýře (NMIBC – non-muscle-invasive bladder cancer) se středním a vysokým rizikem progrese. Dle aktuálních doporučení Evropské urologické asociace (EAU, European Association of Urology) je u pacientů se středním rizikem indikovaná buď intravezikální chemoterapie, nebo intravezikální imunoterapie BCG vakcínou, obojí ideálně v délce jednoho roku, u pacientů s vysokým rizikem pak intravezikální imunoterapie BCG vakcínou v délce 1–3 roky. U velmi vysokého rizika progrese by měla být na prvním místě zvažována radikální cystektomie (1). Problém v běžné praxi nastává, pokud není BCG vakcína dostupná, dojde k selhání této léčby nebo ji nelze podat pro intoleranci či nežádoucí účinky. Lokální vedlejší účinky a systémové vedlejší účinky BCG vakcíny jsou popisovány u 63 %, resp. 31 % pacientů (2). Dalším problémem je situace, kdy pacient s ohledem na věk a komorbidity není schopen radikální cystektomie nebo ji odmítá. Radikální cystektomie dosahuje bezpochyby nejlepšího onkologického výsledku, problémem je její morbidita a dopad na kvalitu života pacientů (3). Z mnoha dalších zkoumaných postupů po selhání BCG terapie lze zmínit intravezikální chemoterapii různými cytostatiky (gemcitabin, valrubicin, taxany a různé kombinace), fotodynamickou léčbu, imunoterapii inhibitory kontrolních bodů či genovou léčbu. Čtenáře zde odkazuji na recentní publikaci autorů z pracoviště v Motole na toto téma (4). Přístrojově asistovaná intravezikální chemoterapie má za cíl pomocí speciálního vybavení, které produkuje určitou formu hypertermie, zvýšit účinnost cytostatika, které je podané do močového měchýře (5). První možností je tzv. intravezikální termochemoterapie, neboli HIVEC® (hyperthermic intravesical chemotherapy), kdy dochází ke kontinuálnímu ohřívání cytostatika na 43 ± 1 °C a jeho recirkulaci v močovém měchýři. K výkonu se používá jednorázový set obsaCit. zkr: Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 Článek přijat redakcí: 14. 2. 2023 Článek přijat k publikaci: 24. 3. 2023 doc. MUDr. Michal Fedorko, Ph.D., FEBU Urologická klinika FN Brno a LF MU Brno fedorko.michal@fnbrno.cz
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / UROLOGIE PRO PRAXI 59 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání hující aluminiový výměník tepla, teplotní sondu a silikonový katétr. Výhodou je jednoduchost, cena, menší nároky na obsluhu a personál (6). Druhou možností je radiofrekvenčně indukovaná chemohypertermie, tedy RITE (radiofrequency-induced thermo-chemotherapy). U této metody dochází emisí radiofrekvenční energie z antény přímo v kavitě močového měchýře k hypertermii stěny močového měchýře (cílová teplota je 42 ± 2 °C) za současné irigace močového měchýře chlazeným cytostatikem. Speciální jednorázový katétr obsahuje anténu emitující radiofrekvenční energii a termočidla k monitoraci teploty v močovém měchýři a uretře (7). Na jiném principu funguje EMDA (electromotive drug administration), kdy dochází k elektromolekulárním interakcím (iontoforéza, elektroosmóza, elektroporace) zlepšujícím penetraci cytostatika do stěny močového měchýře (8). V České republice tato metoda není dostupná. Cílem článku je přiblížit princip dvou metod intravezikální chemoterapie s využitím tepelné energie, které jsou dostupné v ČR (HIVEC® a Synergo® RITE), a to jak po stránce principu a účinnosti, tak po stránce praktických informací k přípravě pacienta a k samotnému průběhu výkonu. Intravezikální termochemoterapie (HIVEC®) Mechanismus účinku Konvektivní hypertermie zlepšující tkáňovou penetraci a zvyšující absorpci cytostatika stěnou močového měchýře (9). Indikační kritéria Ta-T1 high-grade nebo Tis nádory v případě nedostupnosti BCG, Ta-T1 high-grade nebo Tis nádory po selhání BCG, jsou-li pacienti kontraindikováni nebo odmítnou cystektomii. Výkon je oprávněno provést pouze vysoce specializované onkourologické centrum (10). Cytostatikum Mitomycin C (MMC) 40mg ředěný 40ml fyziologického roztoku. Pro naše pracoviště připravuje roztok Oddělení přípravy cytostatik FN Brno. (Pozn.: Jako alternativu k MMC lze použít 50 mg epirubicinu ředěného 50 ml destilované vody.) Příprava pacienta Výkon je na našem pracovišti prováděn pomocí přístroje Combat BRS (Combat Medical Ltd, Wheathampstead, UK). Před samotným zahájením terapie je potřebné mít k dispozici jednorázovou sadu sestávající se z permanentního močového katétru (PMK), termočlánku a systému spojovacích hadiček (Obr. 1). Dále sadu na vypouštění močového měchýře po ukončení instalace (Obr. 2). Z vlastních zdrojů potřebujeme cytostatikum, stříkačku na naplnění balonku, proplachovou stříkačku na úvodní natlakování přístroje fyziologickým roztokem a sadu ke katetrizaci. Provedení výkonu Za aseptických kautel je zaveden PMK. Výkon zahájíme zapojením okruhu močový měchýř – přístroj a zpět (Obr. 3). Následně je automaticky zahájena cirkulace cytostatika tímto okruhem za kontroly přístrojem a operatérem. Po dosažení teploty 43 °C se začíná odpočítávat čas účinné termochemoterapie – 60 minut (Obr. 4). Po uplynutí tohoto intervalu se napojí sada pro vypuštění, vytáhneme PMK a pacient odchází domů. Schéma instilace Používáme aplikační schéma sestávající se z indukční terapie (6 dávek á týden) a udržovací terapie (3 dávky 1× týdně á 3 měsíce ). Celkově tedy pacient absolvuje maximálně 15 sezení. Po indukční fázi a následně po každých 3 cyklech je doporučeno provádět kontrolní cystoskopii s odběrem cytologie a biopsie. Vykázat výkon 76 532 (Intravezikální termochemoterapie) lze maximálně 8× za čtvrtletí. Obr. 1. Jednorázový set k intravezikální termochemoterapii (zdroj: archiv autorů) Obr. 2. Sada k vypuštění močového měchýře na konci výkonu (zdroj: archiv autorů) Obr. 3. Přístroj Combat BRS s připojenou sadou k aplikaci (zdroj: archiv autorů) Obr. 4. Obrazovka přístroje znázorňující aktuální teplotu cytostatika a čas instilace (zdroj: archiv autorů)
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / www.urologiepropraxi.cz 60 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání Dostupnost v ČR V současné době je v ČR dostupných devět center poskytujících tento typ terapie – FN Plzeň (2×), FN v Motole (2×), Fakultní Thomayerova nemocnice, Všeobecná fakultní nemocnice, Nemocnice České Budějovice, FN Brno a FN Ostrava. V roce 2023 by měl být systém umístěn v dalších čtyřech centrech – FN Hradec Králové, FN Bulovka, FN Olomouc a Masarykův onkologický ústav. Účinnost Prospektivní observační studie z 9 pracovišť ve Španělsku zahrnovala 502 pacientů (59,2 % se středním a 40,8 % s vysokým rizikem progrese dle EAU) léčených HIVEC v letech 2012–2020. Medián sledování byl 24,5 měsíce a medián počtu instilací 8,78. Pětileté přežití bez recidivy (RFS – recurrence-free survival) a přežití bez progrese (PFS – progression-free survival) bylo 50,4 % (53 % pro střední a 47 % pro vysoké riziko), resp. 89 % (94 % pro střední a 84 % pro vysoké riziko). Při absenci kontrolní skupiny bylo zvýšené riziko recidivy a progrese prokázáno u pacientů s vysokým rizikem, u rekurentních nádorů a v případě, kdy nebyla podána udržovací léčba nebo její délka byla kratší než 4 měsíce. Naopak nejlepších výsledků bylo dosaženo u primárních nádorů středního rizika a při delším trvání léčby (11). Kvalitní data z prospektivních randomizovaných studií byla publikována až v roce 2022. Dvě studie (HIVEC-1 a HIVEC-II) srovnávaly efekt HIVEC a standardní intravezikální chemoterapie MMC u pacientů se středním rizikem progrese. V první z nich bylo 319 pacientů randomizovaných do skupin s instilací MMC při normotermii, HIVEC po dobu 30 minut a HIVEC po dobu 60 minut. Primárním cílem bylo srovnání RFS ve 24 měsících, dále pak PFS, bezpečnost a dopad na kvalitu života. V analýze populace podle původního léčebného záměru (ITT – intention-to-treat) a podle protokolu (PP – per protocol) bylo PFS u zmíněných skupin 77%, 82% a 80% (p = 0,6), resp. 77 %, 83 % a 80 % (p = 0,59). Studie tedy neprokázala superioritu HIVEC oproti MMC při standardní teplotě u pacientů s nádory středního rizika (12). Studie HIVEC-II hodnotila přežití bez onemocnění (DFS – disease-free survival) ve 24 měsících u pacientů s HIVEC a se standardními instilacemi MMC (kontrolní skupina). Bylo randomizováno 259 pacientů z 15 center. Ve skupině s HIVEC a kontrolní skupině bylo DFS 61 %, resp. 60 % (p = 0,8). Při ITT analýze byl lepší PFS u pacientů s HIVEC, PP analýza ale signifikantní rozdíl ve prospěch HIVEC neprokázala. Kompletní léčbu absolvovalo pouze 59 % s HIVEC (oproti 89 % v kontrolní skupině). Ani tato studie tedy neprokázala benefit HIVEC oproti standardní chemoterapii MMC u pacientů se středním rizikem progrese (13). V roce 2022 byly publikovány výsledky pilotní randomizované studie fáze II HIVECHR, která srovnávala výsledky instilace BCG a HIVEC u vysoce rizikového NMIBC. Tato studie byla designovaná v období globálního nedostatku BCG vakcíny. Primárním cílem bylo RFS, další cíle představovaly čas do recidivy, PFS, nádorově specifické a celkové přežití, vše po 24 měsících. Bylo zahrnuto 50 pacientů a medián sledování byl 33,7 měsíců. Analýza skupin ITT i PP prokázala srovnatelný PFS u HIVEC a BCG (ITT: 86,5% vs. 71,8%, p = 0,184, PP: 95 % vs. 75,1 %, p = 0,064), čas do recidivy a PFS byly ve prospěch HIVEC. Nádorově specifické přežití v obou skupinách bylo 100 %, celkové 91,5 %, resp. 81,8 %. Studie tedy prokázala srovnatelnou účinnost a bezpečnost HIVEC a BCG a považuje HIVEC za alternativu BCG (14). Ohledně efektu HIVEC u pacientů nereagujících na BCG vakcínu jsou zatím dostupná pouze retrospektivní data. Ve skupině 56 pacientů, kteří dostali alespoň 5 instilací HIVEC, bylo přežití bez high-grade recidivy po 1 a 2 letech 53 %, resp. 35 %. Kompletní remise u pacientů s CIS (carcinoma in situ) po 6 měsících byla 70 % (15). Formou abstrakta byl na kongresu AUA 2022 prezentován soubor 174 pacientů nereagujících na BCG léčených HIVEC mezi lety 2012 a 2020. Při mediánu sledování 18,9 měsíce bylo dosaženo RFS po 12, resp. 24 měsících u 78 %, resp. 57 % pacientů. PFS dosahovalo 95 %, resp. 90 %. Analýza podskupiny s přítomným CIS prokázala RFS po 12 a 24 měsících 69 %, resp. 43 % (16). Nežádoucí účinky Léčba je velmi dobře tolerovaná. Obvykle jsou popisovány nežádoucí účinky stupně 1–2, méně často stupně 3 (příhody stupně 4 a 5 popsány nebyly). Jejich přehled podle výše uvedených prací je uveden v tabulce 1. Nejčastěji jsou popisované iritační příznaky jako spazmy, urgence, dysurie nebo polakisurie, dále bolesti nebo alergické kožní reakce. Radiofrekvenčně indukovaná chemohypertermie (RITE) Mechanismus účinku RITE kombinuje účinky radiofrekvenční (RF) energie, tkáňové hypertermie a intravezikální chemoterapie. Hypertermie způsobuje na buněčné úrovni poškození DNA, RNA a proteinů, dále dochází k aktivaci imunitního systému a v neposlední řadě se zvyšuje krevní průtok ve tkáních, a tím expozice a účinek cytostatika (17). Indikační kritéria Ta-T1 high-grade nebo Tis nádory v případě selhání intravezikální termochemoterapie; pacienti extrémně rizikoví z progrese povrchového nádoru do invazivního (Ta-T1 a Tis nádory velkého rozsahu nebo recidivující v krátkém intervalu) v případě nedostupnosti BCG. Výkon je oprávněno provést pouze vysoce specializované onkourologické centrum (18). Tab. 1. Přehled nežádoucích účinků HIVEC® Autor (reference) Guererro et al. (14) Plata et al. (11) Angulo et al. (12) Tan et al. (13) Dysurie 4,2 % 10,0 % 27–33 % Bolesti 7,1 % 21,3 % Spazmy 29,2 % 3,7 % 12–17 % Alergie/kožní reakce 12,5 % 4,9 % 4–8 % 9,4 % Infekce močových cest 8,3 % 2–4 % 4,7 % Hematurie 4,2 % 3,6 % 5–9 % 19,7 % Urgence 13–16 % 12,6 % Polakisurie 3–5 % 17,3 % Grade 1–2 33,3 % 28,7 % Grade 3 16,7 % 2,7 % Grade 4–5 0,0 % 0,0 %
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / UROLOGIE PRO PRAXI 61 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání Cytostatikum Roztok 40 ml fyziologického roztoku obsahujícího 40 mg MMC (připravuje Oddělení přípravy cytostatik FN Brno), který je doplněn 10 ml sterilní destilované vody do požadovaného objemu 50ml. V průběhu jednoho výkonu jsou použity dva roztoky (celkově 80 mg MMC). Alternativou k MMC je epirubicin (25 mg, resp. 50 mg). V profylaktickém režimu lze použít dávku MMC 2 × 20 mg. Příprava pacienta Přístroj Synergo® (Medical Enterprises Europe B. V., Amstelveen, Nizozemsko) je umístěn v dostatečně velké místnosti, v našem případě po levé straně lůžka pacienta. Výška lůžka by měla být nastavitelná, aby bylo zajištěno, že léková cirkulační jednotka není výše než močový měchýř pacienta (Obr. 5). Před spuštěním systému musíme mít k dispozici sterilní destilovanou vodu, injekční stříkačky, lubrikant, cytostatikum a sterilní sadu obsahující jednorázový radiofrekvenční ablační aplikátor a hadicové vedení s čárovým kódem (Obr. 6). Před zahájením sezení se musí systém zahřát po dobu 10–15 minut. Provedení výkonu Zadáváme nebo vybíráme jméno již registrovaného pacienta, rovněž jméno lékaře a operátora (sestra). Pokračujeme naskenováním identifikačního kódu jednorázového katétrového setu. Jakmile je dokončeno uvedení do provozu, připojíme hadicové vedení na lékovou cirkulační jednotku. Následně zavádíme katétr pro radiofrekvenční ablaci (Obr. 7). Hadicové vedení připojíme ke katétru a ten k ramenu konzole. Po zavedení katétru kontrolujeme teplotu termočlánků v močovém měchýři (rozmezí 35,5–37,5 °C). Po vypuštění močového měchýře je zahájena léčebná fáze, která je po celou dobu monitorována (Obr. 8). Po 30 minutách nahradíme roztok v močovém měchýři novým. V tuto chvíli rovněž změníme polohu pacienta, aby mohlo dojít k přesunu možné vzduchové bubliny v močovém měchýři (měníme polohu z lehu do sedu a opačně). Po 60 minutách léčby ukončujeme sezení, vyprázdníme močový měchýř pacienta, odpojíme katétr z konzole a extrahujeme jej. Na závěr léčby se na obrazovce konzole ukáže tabulka se statistickými údaji – průměrná teplota, optimální a účinná doba, čas s dosaženou teplotou nad 40,5 a 41,5 °C, průměrný výkon RF, průměrná rychlost čerpadla. Schéma instilace Léčba se skládá z indukční a udržovací fáze. Využívají se dva léčebné protokoly – profylaktický a ablační. Profylaktická léčba se využívá k prevenci recidivy nádorů po kompletním endoskopickém odstranění. Indukční fáze v profylaktickém schématu zahrnuje obvykle 6–8 ošetření v týdenních intervalech, po kterých následuje série 6 léčebných ošetření poskytnutých každých 6 týdnů během prvního roku. Ve druhém roce následuje 6 sezení každých 8 týdnů. Po indukční léčbě a následně à 3 měsíce se provádí kontrolní uretrocystoskopie s odběrem cytologie a biopsie. Ablační léčba je vhodná pro pacienty s reziduálním nádorem nebo perzistujícím nádorem (pokud pacient není schopen podstoupit výkon v celkové anestezii). Indukční fázi tvoří 8 instilací jednou týdně, po kterých následuje série 6 léčebných ošetření poskytnutých každých 6 týdnů během prvního roku. Vždy po 3 měsících provádíme kontrolní uretrocystoskopie s odběrem cytologie a biopsie. Ve druhém roce je podáno 6 instilací v osmitýdenních intervalech, přičemž dávka MMC je 2 × 20 mg. Obr. 5. Přístroj Synergo®, model 2001 (zdroj: archiv autorů) Obr. 6. Radiofrekvenční ablační aplikátor (katétr) (zdroj: archiv autorů) Obr. 7. Pacient se zavedeným katétrem, který je připojen na konzoli (zdroj: archiv autorů) Obr. 8. Monitor zobrazující průběh instilace (zdroj: archiv autorů)
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / www.urologiepropraxi.cz 62 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání V současné době je při aplikaci léčebných protokolů nutné respektovat podmínky úhrady, kdy výkon 76 534 (Radiofrekvenčně indukovaná intravezikální chemohypertermie) lze vykázat maximálně 7× za čtvrtletí. Dostupnost v ČR Léčba je dostupná ve FN v Motole a ve FN Brno. Účinnost Vzhledem ke značnému počtu publikací hodnotících efekt RITE zde uvedu pouze data z vycházející z výsledků prospektivních randomizovaných klinických studií, případně významných retrospektivních prací. První z prospektivních studií hodnotící účinnost RITE oproti standardní intravezikální chemoterapii MMC u pacientů s NMIBC středního a vysokého rizika po kompletní transuretrální resekci probíhala v roce 1994 až 1999. Bylo do ní zahrnuto 83 pacientů, z nichž 75 (35 s RITE a 40 s chemoterapií) absolvovalo kompletní protokol léčby. Výsledky po 24 měsících sledování prokázaly signifikantně nižší pravděpodobnost recidivy u pacientů s RITE (17% vs. 57,5%, p < 0,001) za cenu zvýšené, ale akceptovatelné lokální toxicity (19). V roce 2011 byly publikovány dlouhodobé výsledky při mediánu sledování 90 měsíců. Primárním cílem bylo vyhodnocení DFS. Ve sledovaném období se recidiva vyskytla u 40 % pacientů s RITE a 80 % pacientů s MMC. Rozdíl v DFS byl vysoce signifikantní ve prospěch RITE (60 % vs. 20 %, p < 0,001). Výsledky byly obdobné u skupiny se středním i vysokým rizikem progrese a účinnost RITE (na rozdíl od MMC) negativně neovlivnila ani multiplicita nádoru (≥ 5 ložisek). Míra zachování močového měchýře po 10 letech u obou skupin byla 86 % vs. 79 % ve prospěch RITE. Nebyl prokázán signifikantní rozdíl v celkovém přežití (20). V prospektivní studii z období 2002–2012 byl srovnán efekt RITE (s použitím MMC) s adjuvantní BCG léčbou u pacientů s NMIBC středního a vysokého rizika. Hlavním cílem bylo RFS po 24 měsících. Při PP analýze bylo RFS ve skupině s RITE 81,8 % oproti 64,8 % ve skupině léčené BCG vakcínou (p = 0,02). K progresi došlo u méně než 2 % pacientů. Kvůli pomalému náboru pacientů byla studie předčasně ukončena (celkově bylo randomizováno 190 pacientů v poměru 1 : 1). Výsledky ale prokázaly jak účinnost, tak bezpečnost RITE jako alternativy k BCG instilacím (21). Studie HYMN srovnávala DFS u RITE a standardní léčby druhé linie podle zvyklostí pracovišť (tedy opakování BCG instilací, MMC nebo EMDA) u pacientů po selhání BCG instilací (v indukčním nebo udržovacím režimu). Zastoupení vysoce rizikového NMIBC v obou skupinách bylo 83 %, resp. 89 %. Při 24 měsících sledování nebyl prokázán rozdíl v DFS mezi experimentální a kontrolní skupinou (35 % vs. 41 %, p = 0,23). Pouze u pacientů, kteří vstupně neměli CIS, byla tendence k lepšímu DFS u RITE (statisticky nesignifikantní). Naopak u pacientů s CIS bylo přežití bez onemocnění signifikantně kratší než u kontrolní skupiny (22). Za limitaci této studie musíme považovat malý počet pacientů (104 oproti plánovaným 242), kdy nábor probíhal ve 14 centrech po dobu 3 let (tedy 2,5 pacienta/ centrum/rok). Dále je to heterogenita vstupních kritérií a předchozí léčby a tedy zahrnutí pacientů s různými rizikovými profily nebo heterogenní kontrolní skupina (23). Největší publikovaný soubor pacientů léčených RITE v průběhu 18 let hodnotil výsledky ablačního a profylaktického režimu RITE u 274 pacientů, z nichž přibližně polovina měla primární nebo konkomitantní CIS a druhá polovina papilární Ta/T1 nádor (zpravidla high-grade). Většina pacientů byla před RITE léčena instilacemi BCG vakcíny nebo MMC. Mezi pacienty po léčbě BCG vakcínou bylo 65% případů BCG refrakterního onemocnění. Jako cytostatikum byl použit MMC nebo epirubicin. U pacientů s CIS bylo dosaženo kompletní remise po 6 měsících v 56 %, CR navíc trvala po jednom, dvou a pěti letech v 80%, 67%, resp. 40% případů. RFS u papilárních nádorů ve výše uvedených intervalech bylo 78 %, 58 %, resp. 37 %. Z hlediska vzniku recidivy onemocnění bylo účinnější ablační schéma a lepší prognózu měli pacienti s délkou léčby alespoň 2 roky (24). Samozřejmě je třeba zde brát v úvahu limitace práce, jako jsou retrospektivní analýza, heterogenní indikační kritéria nebo definování BCG refrakterního onemocnění (25). Nežádoucí účinky Výskyt nežádoucích účinků je poměrně častý, většina z nich je však mírného stupně a omezená na dolní močové cesty. Jejich přehled je uveden v tabulce 2. Během léčby jsou nejčastější spazmy a bolesti močového měchýře, v prvních dnech po léčbě jsou to zejména jímací příznaky a hematurie (26). Léčbu nedokončí kolem 9 % pacientů, což je ale číslo srovnatelné s pacienty, kteří netolerují instilace BCG vakcínou (2). Kontraindikací výkonu je kapacita močového měchýře menší než 150 ml, aktivní uroinfekt, hematurie, striktura uretry, objemné divertikly a výrazná hyperaktivita detruzoru (17). Závěr Intravezikální chemoterapie s využitím tepelné energie rozšiřuje spektrum léčebných možností u svalovinu neinfiltrujícího karcinomu močového měchýře. Ačkoliv je v současnosti rezervovaná v případě selhání nebo nemožnosti podání BCG vakcíny pro pacienty, kteří nejsou schopni nebo odmítají provedení radikální cystektomie, na základě přibývajících důkazů o účinnosti této léčby nelze vyloučit v budoucnu její využití i jako alternativy BCG vakcíny u vysoce a velmi vysoce rizikových Tab. 2. Nežádoucí účinky RITE Autor (reference) Brummelhuis et al. (24) Tan et al. (22) Arends et al. (21) Lammersová et al. (26) Dysurie 53,1 % 54,0 % 11,7 % Bolesti 27,1 % 46,0 % 14,1 % 17,5 % Spazmy 62,2 % 14,4 % 21,6 % Alergie/kožní reakce 15,0 % 7,5 % Infekce močových cest 15,6 % 27,0 % Hematurie 29,9 % 48,0 % 6,0 % Inkontinence 6,1 % 23,0 % Nykturie 14,6 % 33,0 % 10,3 % Urgence 42,0 % Polakisurie 52,0 % 9,9 % Jímací příznaky 25,6 %
www.urologiepropraxi.cz / Urol. praxi. 2023;24(2):58-63 / UROLOGIE PRO PRAXI 63 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Intravezikální termochemoterapie – indikace, příprava pacienta a praktické aspekty podání nádorů či jinak specifikovaného rozšíření indikačních kritérií. Od roku 2022 jsou metody HIVEC a RITE pro indikované pacienty v ČR dostupné a hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a přibývají tak reálné klinické zkušenosti z pracovišť, kde se využívají. Není tedy důvod této možnosti u vybraných pacientů nevyužít. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). LITERATURA 1. Babjuk M, Burger M, Compérat E, et al. EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (TaT1 and CIS). In: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congres Amsterdam 2022. Arhhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office; 2022:1-58. 2. Brausi M, Oddens J, Sylvester R, Bono A, et al. Side effects of Bacillus Calmette-Guérin (BCG) in the treatment of intermediate- and high-risk Ta, T1 papillary carcinoma of the bladder: results of the EORTC genito-urinary cancers group randomised phase 3 study comparing one-third dose with full dose and 1 year with 3 years of maintenance BCG. Eur Urol. 2014;65(1):69-76. 3. Pang KH, Noon AP. Selection of patients and benefit of immediate radical cystectomy for non-muscle invasive bladder cancer. Transl Androl Urol. 2019; 8(1):101-107. 4. Horňák J, Brisuda A, Babjuk M. Selhání intravezikální BCG imunoterapie v terapii svalovinu neinvadujících nádorů močového měchýře – současnost a budoucnost léčby. Rozhl Chir. 2022;101(3):108-113. 5. Hendricksen K. Device-assisted intravesical therapy for non-muscle invasive bladder cancer. Transl Androl Urol. 2019;8(1):94-100. 6. Brisuda A. Nové možnosti intravezikální instilační terapie u karcinomu močového měchýře. Ces Urol. 2018;22(4):251-256. 7. Kuncová J. Intravezikální, radiofrekvencí indukovaná chemohypertermie v léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře. Ces Urol. 2022;26(3):174-185. 8. Melgarejo-Segura MT, Morales-Martínez A, Yáñez- -Castillo Y, et al. A systematic review of the efficacy of intravesical electromotive drug administration therapy for non-muscle invasive bladder cancer. Urol Oncol. 2022, doi: 10.1016/j.urolonc.2022.09.016. Online ahead of print. 9. Tan WP, Chang A, Brousell SC, et al. Safety and efficacy of intravesical chemotherapy and hyperthermia in the bladder: results of a porcine study. Int J Hyperthermia. 2020;37(1):854-860. 10. Seznam zdravotních výkonů. Registrační list – 76532 [online]. Praha: ÚZIS ČR, © 2016 [cit. 31-1-2023]. Available from: http://szv.mzcr.cz/Vykon/Detail/76532. 11. Plata A, Guerrero-Ramos F, Garcia C, González-Díaz A, et al. Long-Term Experience with Hyperthermic Chemotherapy (HIVEC) Using Mitomycin-C in Patients with Non-Muscle Invasive Bladder Cancer in Spain. J Clin Med. 2021;10(21):5105. 12. Angulo JC, Álvarez-Ossorio JL, Domínguez JL, et al. Hyperthermic Mitomycin C in Intermediate-risk Non-muscle-invasive Bladder Cancer: Results of the HIVEC-1 Trial. Eur Urol Oncol. 2022, doi: 10.1016/j.euo.2022.10.008. Online ahead of print. 13. Tan WS, Prendergast A, Ackerman C, et al. Adjuvant Intravesical Chemohyperthermia Versus Passive Chemotherapy in Patients with Intermediate-risk Non-muscle-invasive Bladder Cancer (HIVEC-II): A Phase 2, Open-label, Randomised Controlled Trial. Eur Urol. 2022. doi: 10.1016/j.eururo.2022.08.003. Online ahead of print. 14. Guerrero-Ramos F, González-Padilla DA, et al. Recirculating hyperthermic intravesical chemotherapy with mitomycin C (HIVEC) versus BCG in high-risk non-muscle-invasive bladder cancer: results of the HIVEC-HR randomized clinical trial. World J Urol. 2022;40(4):999-1004. 15. Pijpers OM, Hendricksen K, Mostafid H, et al. Long-term efficacy of hyperthermic intravesical chemotherapy for BCG-unresponsive non-muscle invasive bladder cancer. Urol Oncol. 2022;40(2):62. 16. Stemberger A, Tan WP, Bello AP, et al. A multicenter study of 2-year outcomes following hyperthermia therapy with Mitomycin C in treating BCG unresponsive non-muscle invasive bladder cancer: recirculant hyperthermic intravesical chemotherapy. J Urol. 2022;207(5):E932. 17. van Valenberg H, Colombo R, Witjes F. Intravesical radiofrequency-induced hyperthermia combined with chemotherapy for non-muscle-invasive bladder cancer. Int J Hyperthermia. 2016;32(4):351-362. 18. Seznam zdravotních výkonů. Registrační list – 76534 [online]. Praha: ÚZIS ČR, © 2016 [cit. 31-1-2023]. Available from: http://szv.mzcr.cz/Vykony/Detail/76534. 19. Colombo R, Da Pozzo LF, Salonia A, et al. Multicentric study comparing intravesical chemotherapy alone and with local microwave hyperthermia for prophylaxis of recurrence of superficial transitional cell carcinoma. J Clin Oncol. 2003; 21(23):4270-4276. 20. Colombo R, Salonia A, Leib Z, et al. Long-term outcomes of a randomized controlled trial comparing thermochemotherapy with mitomycin-C alone as adjuvant treatment for non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC). BJU Int. 2011; 107(6):912-918. 21. Arends TJ, Nativ O, Maffezzini M, et al. Results of a Randomised Controlled Trial Comparing Intravesical Chemohyperthermia with Mitomycin C Versus Bacillus Calmette-Guérin for Adjuvant Treatment of Patients with Intermediate- and High-risk Non-Muscle-invasive Bladder Cancer. Eur Urol. 2016;69(6):1046-1052. 22. Tan WS, Panchal A, Buckley L, et al. Radiofrequency-induced Thermo-chemotherapy Effect Versus a Second Course of Bacillus Calmette-Guérin or Institutional Standard in Patients with Recurrence of Non-muscle-invasive Bladder Cancer Following Induction or Maintenance Bacillus Calmette- -Guérin Therapy (HYMN): A Phase III, Open-label, Randomised Controlled Trial. Eur Urol. 2019;75(1):63-71. 23. Witjes JA. Radiofrequency-induced Thermochemotherapy for Recurrent Non-muscle-invasive Bladder Cancer: A New Treatment for an Unmet Need? Eur Urol. 2019;75(1):72-73. 24. Brummelhuis ISG, Wimper Y, Witjes-van Os HGJM, et al. Long-Term Experience with Radiofrequency-Induced Hyperthermia Combined with Intravesical Chemotherapy for Non-Muscle Invasive Bladder Cancer. Cancers. 2021;13(3):377. 25. Babjuk M. Re: Long-term Experience with Radiofrequency-induced Hyperthermia Combined with Intravesical Chemotherapy for Non-muscle Invasive Bladder Cancer. Eur Urol. 2022;81(5):541. 26. Lammers RJ, Witjes JA, Inman BA, et al. The role of a combined regimen with intravesical chemotherapy and hyperthermia in the management of non-muscle-invasive bladder cancer: a systematic review. Eur Urol. 2011;60(1):81-93. Využíváme systém CrossRef. S články můžete snadno pracovat díky jednoznačnému identi kátoru DOI. S NÁMI SE NEZTRATÍTE Časopis je indexován v databázi EBSCO
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):64-67 / www.urologiepropraxi.cz 64 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kyselina hyaluronová – použití v urologické praxi https://doi.org/10.36290/uro.2023.041 Kyselina hyaluronová – použití v urologické praxi MUDr. Hana Musilová Urologické oddělení, Slezská nemocnice Opava Kyselina hyaluronová je polysacharid s mnohostranným uplatněním. V urologii našla své místo v mnoha využitích. Uplatňuje se v rámci prevence recidiv infekcí dolních cest močových, léčby post-radiační cystitis či syndromu chronické bolesti močového měchýře. Dále má využití v andrologii i v dětské urologii. Klíčová slova: kyselina hyaluronová, prevence recidiv infekcí dolních cest močových, syndrom primární bolesti močového měchýře, post-radiační cystitis, andrologie, stresová inkontinence, striktura uretry, dětská urologie. Hyaluronic acid – use in practical urology Hyaluronic acid is a polysaccharide with various utlization. In urology, hyaluronic acid found its place in many uses. It is applied in prevention of recurrence of lower urinary tract infections, treatment of post-radiation cystitis or in therapy of primary bladder pain syndrome. It is also used in andrology or pediatric urology. Key words: hyaluronic acid, prevention of recurrent lower urinary tract infections, post-radiation cystitis, andrology, stress urinary incontinence, urethral stricture, pediatric urology. Úvod Kyselina hyaluronová je polysacharid, který má širokou škálu uplatnění v mnoha lékařských, ale i v chemických a biologických oborech. Za objevitele kyseliny hyaluronové se považují Karl Meyer a John Palmer, kteří v roce 1934 poprvé zveřejnili článek v časopise Journal of Biological Chemistry s popisem neobvyklého polysacharidu s extrémně vysokou molekulární hmotností izolovanou z hovězího sklivce. Tomuto polysacharidu dali název kyselina hyaluronová. Název odvodili od slova „hyaloid“ (sklovitý či jako sklu podobný). V následujících 10 letech byla kyselina hyaluronová objevena v dalších orgánech, jako je kloubní tekutina, pupečník, či jako součást obratlových tkání. Dále byla izolována z kapsuly bakteriální skupiny Streptococcus A a C. První lékařské využití kyseliny hyaluronové bylo popsáno v roce 1943 za 2. světové války. Ruský lékař N. F. Gamaleya pro ošetření omrzlin vytvořil obvazový materiál s extraktem z pupečníku s názvem „faktor regenerace“ (1). Kyselina hyaluronová v prevenci recidiv infekcí dolních cest močových Kyselina hyaluronová je součástí ochranné bariéry urotelu. Poškozená glykosaminoglykanová (GAG) vrstva zvyšuje možnost bakteriální adherence a infekce. Toto poškození se ukazuje jako příčinný činitel vzniku recidiv infekcí močových cest (IMC) (2). Intravezikální instilace přípravků s hyaluronátem sodným (Flaveran®, Cystistat®, Hyacyst®) či přípravků s kombinací kyseliny hyaluronové a chondroitin sulfátu s vápenatými ionty (Ialuril® Prefill) mají za úkol obnovení GAG vrstvy uroepitelu s následným snížením recidivy infekcí dolních cest močových. Přípravky s kyselinou hyaluronovou se aplikují pomocí jednorázového katétru intravezikálně a pacient má následně za úkol udržet náplň v měchýři po dobu 30–120 minut. Ve studiích byla použita různá léčebná schémata. Nejčastěji bylo použito schéma zahrnující aplikaci 1× týdně v průběhu prvního měsíce, následované aplikacemi ve dvoutýdenních či měsíčních intervalech s variabilní délkou celkové léčby. Výsledky studií svědčí pro lepší efekt kombinačních preparátů než přípravků obsahujících pouze kyselinu hyaluronovou (3). Česká studie z let 2018–2019 se zaměřila na efekt přípravku Flaveran® v prevenci IMC. Do studie bylo zahrnuto sedm pacientek s recidivou IMC, pouze u jedné pacientky se po léčbě snížil počet recidiv IMC (4). Kyselina hyaluronová v léčbě syndromu chronické bolesti močového měchýře Chronická bolest močového měchýře je definovaná jako nepříjemný pocit (bolest, tlak, MUDr. Hana Musilová Urologické oddělení, Slezská nemocnice Opava hana.musilova@snopava.cz Cit. zkr: Urol. praxi. 2023;24(2):64-67 Článek přijat redakcí: 23. 3. 2023 Článek přijat k publikaci: 10. 5. 2023
Pro obnovu ochranné glykosaminoglykanové vrstvy močového měchýře. Zdravotnický prostředek III. třídy ialuril®Prefill 50 ml k intravezikální instilaci je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před použitím zdravotnického prostředku si pečlivě přečtěte návod k použití. ialuril®Prefill je indikován: pro znovuobnovení (GAG) urotelu močového měchýře častých a recidivujících potíží (např. cystitidy různé etiologie). Vyvážené spojení hyaluronátu sodného (1,6 % – 800 mg/50 ml), chondroitin sulfátu (2 % – 1 g/50 ml) a chloridu vápenatého v 50 ml předplněné stříkačce s IALUADAPTER®. Nejsou známy žádné kontraindikace.Při aplikaci může pacient pocítit lokální reakci (podráždění, pálení). Výrobce: IBSA Farmaceutici Italia Srl, Lodi, Itálie Literatura: ¹ Goddard JC, Janssen DAW. Intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate for recurrent urinary tract infections: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018 Jul; 29(7):933-942. IBSA PHARMA s.r.o., Senovážné nám. 1463/5, 110 00 Praha 1, www.ibsa-pharma.cz IBSA-IAL-012-2023/2 Synergická kombinace kyseliny hyaluronové (1,6 %), chondroitin sulfátu (2 %) a vápenatých iontů. K intravezikální instilaci indikovaný v případech chronických recidivujících zánětů močového měchýře různé etiologie (bakteriální infekce, chemická a postradiační cystitida). Klinické důkazy prokazují, že ialuril® Prefill ve srovnání s aplikací samotné kyseliny hyaluronové 2,5× redukuje výskyt infekcí močového traktu a prodlužuje dobu do výskytu další infekce o 130 dní.¹ Balení obsahuje IALUADAPTER® pro intravezikální instilaci bez nutnosti katetrizace.
UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):64-67 / www.urologiepropraxi.cz 66 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kyselina hyaluronová – použití v urologické praxi dyskomfort) vztahující se k močovému měchýři. Často bývá spojená s iritačními příznaky dolních cest močových, jako jsou urgence a polakisurie, typické jsou rovněž dysurie. Obtíže trvají déle než 6 týdnů bez průkazu infekce či jiné blíže stanovené etiologie obtíží. Syndrom chronické bolesti močového měchýře se řadí mezi chronické bolestivé stavy vyvolávající stres a mohou vést ke snížení kvality života. V případě syndromu chronické bolesti močového měchýře se významně snižuje funkce urotelu včetně redukce GAG vrstvy ztrátou chondroitin sulfátu, aberantní exprese adhezních molekul, abnormální diferenciace urotelu se ztrátou bariérové funkce (5). Lai et al. ve své studii popsali schéma instilace 40 mg kyseliny hyaluronové intravezikálně v týdenních intervalech po dobu čtyř týdnů následované 5 instilacemi v měsíčním intervalu. Toto dávkování bylo srovnatelné s dávkou 40 mg kyseliny hyaluronové každé dva týdny do celkového počtu 12 dávek. Studie ukázala, že v obou srovnávaných skupinách došlo k výrazné úpravě symptomů a zvýšení indexu kvality života (6). I když použití kyseliny hyaluronové jako náhrada GAG vrstvy je v praxi již 20 let, mnoho studií není kontrolovaných a s malým počtem pacientů. Doporučené postupy Evropské urologické společnosti (EAU Guidelines, 2023) uvádějí použití intravezikální instilace kyseliny hyaluronové či chondroitin sulfátu v léčbě primární bolesti močového měchýře před dalšími invazivními metodami (7). Kyselina hyaluronová v léčbě post-radiační cystitis Radioterapie (RT) v rámci léčby karcinomu prostaty narušuje kontinuitu GAG vrstvy sliznice močového měchýře projevující se obrazem post-radiační cystitis. Intravezikální aplikace kyseliny hyaluronové v kombinaci s chondroitin sulfátem napomáhá obnovení GAG vrstvy (8). Prospektivní studie z roku 2016 zahrnula 80 mužů léčených RT pro karcinom prostaty. Z toho 37,5 % pacientů hlásilo klinicky relevantní LUTS. Symptomatičtí pacienti obdrželi intravezikální instilaci preparátem obsahujícím kyselinu hyaluronovou s chondroitin sulfátem v týdenním režimu v prvním měsíci. Následně v 6., 8. a 12. týdnu. LUTS byly hodnoceny na začátku a po ukončení RT, následně na začátku a po ukončení instilační terapie pomocí ICSI/ICPI dotazníku. Instalační terapie výrazně snížila post-radiační LUTS (P < 0,001) a obtěžující příznaky (P = 0,006) (9). Kyselina hyaluronová v andrologii V andrologii použití kyseliny hyaluronové bylo popsáno v léčbě ejaculatio praecox a Peyronieho choroby (10). V případě předčasné ejakulace se jedná o snížení senzitivity augmentací penisu pomocí injekční aplikace kyseliny hyaluronové do glans penis. Tato metoda je zvláště oblíbená převážně v Asii. Tato technika se ukázala v randomizované kontrolované studii jako bezpečná s mírným, ale významným prodloužením intravaginálního intervalu do ejakulace (intravaginal ejaculatory latency time – IELT). I přes slibné výsledky této metody EAU Guidelines 2023 nabádají k opatrnosti při užití injekční aplikace kyseliny hyaluronové do glans penis ve srovnání s jinými alternativami v rámci léčby předčasné ejakulace (11). V prospektivní kontrolované studii z roku 2021 bylo injekční aplikací kyseliny hyaluronové do glans penis docíleno zvýšení maximální glandulární cirkumference v 1., 3. a 6. měsíci sledování. Cílem studie bylo prodloužení IELT s následným zvýšeným sexuálním uspokojením v 64,9 %, 70,3 % a 78,4 % ve srovnání s kontrolní skupinou (12). V rámci konzervativní léčby Peyronieho choroby lze užít injekční intralezionální aplikaci kyseliny hyaluronové. V nerandomizované Obr. 1. Účinek kys. hyaluronové na urotel (převzato z https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ nau.23900) Zdravý urotel GAG vrstva ochraňující urotel Snížení sekrece IL-8 Snížení aktivace mastocytů Snížení zánětu Endogenní vrstva GAG obnovena Zvýšení produkce GAG Fyzicko-chemický efekt Zvýšení exprese GAG enzymů Snížení propustnosti Rozpustné látky v moči poškozující urotel Léčba HA Krátké řetězce GAG nahrazující původní GAG vrstvu Dlouhé řetězce GAG nahrazující původní GAG vrstvu Vysoká exprese cytokinů Propustná membrána močového měchýře Úbytek GAG vrstvy Infiltrace mastocyty Rozpustné látky v moči GAG vrstva Urotel Poškozený urotel Předpokládaný mechanismus náhrady GAG
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=