UROLOGIE PRO PRAXI / Urol. praxi. 2023;24(2):72-79 / www.urologiepropraxi.cz 78 SEXUÁLNÍ A REPRODUKČNÍ MEDICÍNA PRO PRAXI Nedostatek testosteronu v dospělosti, diagnostika a možnosti terapeutické substituce léčených radioterapií je možno dle EAU doporučit testosteronovou substituci. Dlouhodobé účinky léčby testosteronem v tomto nastavení jsou však stále neznámé a vyžadují další zkoumání, v tomto ohledu by měl být pacient edukován (3). Není žádný důkaz pro vztah mezi substituční terapií testosteronem a obstrukční spánkovou apnoí. Pacient musí být pravidelně monitorován provedením fyzikálního vyšetření, vyhodnocením rizikových faktorů KVO, komplexní analýzy séra a DRE, a to v intervalech 1, 3 a 6 měsíců po zahájení léčby, pak každých 12 měsíců (Guidelines EAU). Starší nemocné s ohledem na kardiovaskulární morbiditu sledujeme v půlročních intervalech. Benefit testosteronové substituce Benefitem léčby testosteronem je dosažení normální hladiny testosteronu, zvýšení libida a sexuální spokojenosti, obnovení kvality erekce u mužů s lehkou ED. Benefitem podávání testosteronu u pacientů s ED je zvýšení účinnosti inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 (PDE5i). Testosteronová terapie vede ke zlepšení sexuálních symptomů hypogonadismu již za 3 měsíce. TRT vede ke zmírnění lehčích symptomů deprese, ke zvýšení energie, pocitu životní pohody, zvýšení svalové síly a hmoty, snížení tukové hmoty, zvýšení kostní minerální denzity a zlepšení kardiovaskulární morbidity. TRT po 12 měsících vede ke zlepšení některých důležitých modifikovatelných rizikových faktorů KVO: snížení LDL-cholesterolu a triglyceridů, růst HDLcholesterolu, zmenšení obvodu pasu, snížení BMI, zlepšení kontroly glykemie, snížení glykemie a inzulinové rezistence (Obr. 3). U mužů s MetS a DM2T byl prokázán přínos TRT v KV riziku včetně snížení centrální obezity, inzulinové rezistence, celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu a suprese cirkulujících cytokinů. Přesvědčivý efekt TRT (dle výsledků randomizovaných kontrolovaných studií, RCT) nebyl prokázán na kognitivní funkce stejně jako na QoL. Testosteron v kombinaci s inhibitorem 5-alfa-reduktázy dutasteridem vede ke zvýšení dostupnosti testosteronu, redukci objemu prostaty a snížení koncentrace PSA (1, 2, 3). Rizika testosteronové substituce Komplikací TRT může být polycytemie. Zvýšený hematokrit je nejčastějším nežádoucím účinkem léčby testosteronem, obvykle se projeví mezi 3. a 12. měsícem léčby. Polycytemie se může objevit po zvýšení dávky testosteronu nebo po změně aplikační formy, zvláště po přechodu z transdermální substituce na injekční depotní, a rozvoji komorbidity, která může souviset se zvýšením hematokritu (respirační či hematologická onemocnění). Léčba testosteronem není spojena se zvýšeným rizikem TEN. Přesto u pacientů s rodinnou anamnézou TEN by mělo být provedeno vyšetření s vyloučením trombofilie, stejně tak se musí vzít v úvahu možné rizikové faktory polycytemie jako kouření a chronické respirační onemocnění (3). K dalším možným komplikacím TRT patří alergické reakce u pacientů alergických na sóju a burské oříšky při aplikaci depotních esterů testosteronu (obsahují podzemnicový, arašídový olej), hyperkalcemie u onkologicky nemocných s metastázami do kostí, progrese subklinického karcinomu prostaty, porucha spermatogeneze u mužů plánujících koncepci. Byla popsána tuková embolie jako důsledek chybné aplikace depotních injekcí (13). U pacientů se závažnou srdeční, hepatální nebo renální insuficiencí či s ischemickou chorobou srdeční může léčba testosteronem způsobit komplikace charakterizované edémem se srdečním selháním nebo bez něj, TRT musí být okamžitě ukončena. V případě podrážděnosti, nervozity, agresivity, vzestupu na váze, prolongovaných nebo častých erekcí je doporučena úprava dávkování či změna aplikační formy. Pokud se u pacienta vyskytne závažná reakce v místě aplikace, měla by být provedena změna aplikační formy (injekční × transdermální). Sportovci by měli být upozorněni, že TRT může vyvolat pozitivní antidopingový test (1, 3). Covid-19 a testosteron Pandemie koronaviru 2019 (covid-19), způsobená těžkým akutním respiračním syndromem SARS-CoV-2, vedla celosvětově ke stovkám milionů infekcí a milionům úmrtí. Muži ve srovnání se ženami mají závažnější průběh onemocnění a vyšší úmrtnost, ačkoli potvrzené infekce jsou stejně distribuovány mezi muži a ženami. Hypogonadismus byl popsán u vysokého počtu mužů s infekcí SARS-CoV-2 s těžkým akutním respiračním syndromem. Výsledky sledování ukázaly, že nízké hladiny testosteronu byly spojeny s nepříznivým průběhem covidu-19 (12). Více než 50% mužů s těžkým průběhem covidu-19, kteří se uzdravili, mělo ještě po sedmiměsíčním sledování hypotestosteronemii. Platí úměra, že čím je závažnější průběh, tím nižší je pravděpodobnost obnovení hladiny testosteronu v čase (13). Nedostatek testosteronu byl signifikantně spojen se zvýšeným CRP a IL-6 (interleukin 6), nižšími hladinami cholesterolu a vyšší úmrtností. U hospitalizovaných mužů s covidem-19 byla nízká hladina testosteronu spojena se závažnými klinickými projevy se zvýšeným rizikem hospitalizace na JIP, ARO nebo s úmrtím. Základní mechanismus není zcela zřejmý, ale může zahrnovat Obr. 3. Benefit substituční terapie po 3, 6 a 12 měsících léčby Trvání léčby a úprava symptomů zvýšení libida zvýšení pocitu životní pohody růst energie zlepšení erekce zlepšení síly zvýšení kostní denzity zlepšení kognitivních funkcí snížení tělesného tuku zlepšení kardiovaskulárního zdraví zlepšení symptomů METsy, pokles HbA1c TRVÁNÍ LÉČBY v měsících 3 6 12
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=